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Independent and Incremental Prognostic Value of Semiquantitative Measures of Tricuspid Regurgitation Severity in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

原田, 智成 ハラダ, トモナリ Harada, Tomonori 群馬大学

2021.03.23

概要

心不全患者の約半数は左室駆出率の保持された心全（Heart failure with preserved ejection fraction：HFpEF）であり、生命予後を改善させる有効な治療法は確立されていない。 臨床的に有意な三尖弁閉鎖全症（Tricuspid regurgitation：TR）は肺動脈性肺高血圧症、左心系弁膜症、左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）などの様々な心疾患の予後に悪影響を及ぼすことが報告されているが、HFpEF患者におけるTRの予後への影響はいまだに明らかになっていない。これまでの研究では、HFpEF患者におけるTRの重症度は単変量解析では予後の悪化と関連していることが示されているが、この関係は右室機能障害を調整した後では有意とはならない。最近のHFrEF患者を対象にした研究では、TRの連続的（定量的）重症度評価の予後評価における有用性が示されている。一般に、左心不全におけるTRは左室充満圧の上昇による二次的な肺高 血圧症とそれに続発する右心リモデリングによって引き起こされる。したがって、HFpEF患者において、TRと予後との関連を明らかにするためには、右心リモデリングと肺高血圧症の重症度を考慮することも重要である。以上から、本研究の目的は、（1）TRの縮流部幅（Vena contract a width：VCW）と逆流面積などの連続的なTR重症度指標と臨床転帰との関連を明らかにすること、（2）右心リモデリングや肺高血圧症を調整した後も、それらが独立し、かつ付加的な予後予測能を有するかどうかを評価すること、さらに（3）予後予測において半定量的なTR重症度評価と現行のガイドラインに基づく定性的なアプローチとを対比させることである。

本研究は後ろ向き観察研究である。心エコー図検査を実施したHFpEF患者311人を対象にした。TRの重症度は2つの方法で評価した。ひとつは、半定量的な指標（VCWおよび逆流面積）を用いた評価方法であり、もうひとつはガイドラインに基づく統合的な定性的アプローチ（無、軽度、中等度、重度）である。エンドポイントは全死亡または心不全入院の複合イベントとした。

VCWによって分類した軽度TR（VCW：1-3 mm）は163例（52%）、中等度TR（VCW：3-7 mm）は60例（19%）、重度TR（VCW：7 mm以上）は13例（4%）であった。VCWで評価したTR重症度は、高齢、心房細動、心臓植込み型デバイスの存在と関連していた。心エコー図検査で評価した心機能および構造とTR重症度との関連は左心系よりも右心系において強く、右室基部および中部径（それぞれr = 0.44、r = 0.38、ともにp < 0.0001）や推定右室収縮期圧（r = 0.65、p < 0.0001）と相関した。中央値2.1年の追跡期間において、複合アウトカムは101例で認めた。TRの重症度と複合アウトカムとの間には連続的な関連があり、VCWが1mm増加する当たりのハザード比は1.17であった（95%信頼区間[CI] 1.08-1.26、p < 0.0001）。強調すべきことに、VCWの最も小さい患者群（1 mm以下）と比較して、軽度TR（VCW：1-3 mm）でさえ2近いリスクを示した（ハザード比1. 81 (95%CI 1.02-3.21)、p = 0.04）。右室サイズ調整後のハザード比は、VCWの最も小さい患者群（1 mm以下）と比較して、軽度TR（VCW：1-3 mm）、中等度TR（VCW：3-7 mm）、および重度TR（VCW：7 mm以上）でそれぞれ1.99 （95%CI 1.05-3.77）、2.63 （95%CI 1.16-5.95）、5.00（95%CI 1.60-15.7）であった。ガイドラインに基づく定性的TR重症度は、同様の段階的な関連を示したが、肺高血圧症を含むモデルでは有意ではなかった。一方で、VCWによるTR重症度は、年齢や性別、左房容積係数、心房細動の有無、僧帽弁閉鎖不全症の重症度、BNP値、心臓植込み型デバイス、右室基部径、肺高血圧症を調整した後も、独立して予後と関連していた（VCWが1mm増加する当たりの完全調整後のハザード比1.14 （95%CI 1.02-1.27）、p = 0.02）。年齢、性別、左房容積係数、心房細動の有無、僧帽弁閉鎖不全症の重症度、BNP値、右室基部径、推定右室収縮期圧を含んだモデルはHFpEF患者の予後を有意に予測した（カイ二乗51.5、p < 0.001）。このモデルに連続変数としてVCWを追加することでさらに予後予測値は改善された（カイ二乗58. 8対51.5、p = 0.03）が、ガイドラインに基づく定性的TR重症度を追加しても改善されなかった（p = 0.44）。これらの関連は逆流面積でも同様であった（Ln TR逆流面積が1単位増加する当たりの完全調整後のハザード比1.65 （95%CI 1.12-2.43）、p = 0.01；カイ二乗 58.5対51.5、 p = 0.009）。

本研究は、HFpEF患者の臨床転帰とTR重症度（VCWおよび逆流面積を含む）の半定量的尺度で評価されるTR重症度との関連を調査した最初の研究である。半定量的に評価されたTR重症度は、HFpE F患者における複数の予後予測因子、右心リモデリング、肺高血圧症を調整してもなお、全死亡または心不全入院で定義した複合アウトカムと独立し、かつ付加的な価値を有していた。一方で、ガイドラインに基づく定性的アプローチで評価されたTR重症度は、肺高血圧症を調整すると有意ではなくなった。今回のデータは、HFpEF患者におけるTRの半定量的評価の予後予測における価値を示し、日常臨床におけるリスク層別化ひいてはTRに対する治療アプローチの一助となる可能性がある。

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