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Usefulness of the laser-cut, fully covered, self-expandable metallic stent for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy

原井 正太 山梨大学 DOI:info:doi/10.34429/00005211

2022.09.27

概要

（研究の目的）
閉塞性黄疸に対する胆道ドレナージの方法の第一選択は、十二指腸乳頭部を介した内視鏡的ドレナージであるが、手技的困難例も存在する。そのような経乳頭的アプローチが困難な症例に対し近年では超音波内視鏡下胆道ドレナージ（Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage,EUS-BD）が広く行われるようになっている。EUS-BDの経路として経十二指腸と経胃（hepatico gastro stomy,HGS）があり、いずれも極めて有用であるが、特にHGSは手技的な面から最も高度な治療の一つとされる。使用されるステントは開存期間及び偶発症の観点から金属ステント（self-expandable metallic stent, SEMS）が第一選択とされている。ステントは構造の違いから２種類に大別され、編み込み型とLaser-cut typeがある。一般的に普及されているステントは編み込み型が多く、Laser-cut typeを用いたEUS-HGSの研究は報告されていない。既報では有害事象発生率が14.6〜18.2％と高くステント開存期間（Time to recurrent biliary obstruction, TRBO）は62〜216日と報告されている。EUS-HGSの更なる普及のためには、安全性を高めかつステント開存期間の延長が必要とされる。編み込み型ステントの問題点は、ステントが短縮することで腹腔内への脱落が危惧されること、脱落しない様に胆管内に留置する側がuncoveredの構造ものを選択することが多く、ステント抜去が困難となり再処置の介入の際に時間や工夫を要することである。一方でLaser-cut typeのステントはその特性から、留置がしやすく脱落しにくい、抜去することができるといったメリットがあり、EUS-HGSにおいて適切かつ有用である可能性を考えた。EUS-HGSにおけるLaser-cut typeステントを用いた報告はないことから、同ステントの安全性及び有用性を証明するために後方視的に検討を行なった。

（方法）
単施設、後方視的研究である。2018年3月から2020年11月までの期間にEUS-HGSが実施された症例をEUSデータベースから抽出した。EUS-HGSの適格基準は（1）臨床的に胆道ドレナージが必要と判断された症例、（2）経乳頭的胆道ドレナージが困難な症例（十二指腸閉塞や手術により解剖学的変化がある症例）である。評価項目として手技、臨床的成功割合、手技時間、生存期間、TRBO、偶発症割合、再処置割合とした。各定義はTokyocriteria2014を参考にした。

（結果）
適格症例は95例であった。処置の中央値は26分（IQR,17-37分）、ステント遠位端の位置はB2が37例（38.9%）、B3が58例（61.1%）であった。19例（20%）ではEUS-HGSを併用し胆管内への追加処置を行なっていた（Combined EUS-HGS, CH群）。臨床成績では手技的成功率は100％、臨床的成功率は95.8%であった。有害事象は9例（9.5%）に発生し、全て早期合併症であった。TRBO中央値は398日（95%CI、246-NA）であり閉塞の原因は過形成7人、胆泥3人で、逸脱が4例であった。EUS-HGS単独（solely EUS-HGS, SH群）とCH群での比較では、SH群でTRBOが有意に長かった（SH群：中央値398日［95.0％CI，253-NA］，CH群：中央値246日［95.0％CI，49-NA］，P＝0.04，log-rank検定）。RBOのリスク因子としてEUS-HGS併用の胆道ドレナージが単変量解析で抽出されたが、多変量解析では有意差を認めなかった。再処置に関しては29例30.5%に施行されていた。手技的成功割合は100%であった。ステント抜去は25例で企図され、全例で容易に抜去でき、再処置を施行していた。

（考察）
本研究では既報と比較し長いTRBO、低い偶発症発生割合を示した。これらの結果が得られた理由として、Laser-cut typeステントの特性を最大限に活かした留置方法を行うことができたからと考える。まずLaser-cutであり、デリバリーシステムが7.5Frと細いため、最小限の瘻孔拡張後にステント留置を可能とする。それにより、出血や胆汁漏などの偶発症発生の抑制につながったと考える。第二に、ジグザグ構造であるためステントが移動しにくく、腹腔内への脱落のリスクが下がる。さらには、肝内胆管へのステント留置長を短くできることで、胆管の閉塞領域を最小限に抑え、区域性胆管炎の抑制及び、TRBOの延長に寄与したものと考える。第三に、ステントの短縮がないため留置位置の決定が容易である点である。本検討ではステント遠位端の位置はB2,B3であり、合流部までステントがかかった症例は認めなかった。最後に本検討のステントはfully coveredのSEMSであり、抜去できることから再処置が容易となった。既報で用いられている編み込み型のSEMSは逸脱しないために、遠位端が一部uncoveredとなっている。そのため再処置時のステント抜去が困難となり、再処置時には多くの工夫を要することも少なくない。本検討におけるlimitationとして、単一施設、後方視的検討のため選択バイアスのリスクと対照群との比較がないことである。結論として、EUS-HGSにおいて、Laser-cut typeのステントは留置や再処置を容易にし、さらには留置形態より低い偶発症及びTRBOの延長を可能とする安全かつ有用なステントと考える。

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参考文献

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