Clinical utility of computed tomography-based evaluation of trunk muscles in primary sclerosing cholangitis

概要

【目的】原発性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis；PSC)は、進行性の線維性肝内胆管狭窄を特徴とする原因不明の慢性胆汁うっ滞性肝疾患で、有病率は10万人あたり0.22〜16.2人と比較的稀な疾患である。PSCの自然経過は慢性進行性で、胆道の線維化から肝硬変を経て、最終的には肝移植を必要とする末期肝不全に至るケースが大半を占める。しかし、PSCの自然経過は非常に多様であり、病期や進行を確実に推定できる予後バイオマーカーは確立されていない。
　一方、骨格筋量および筋力の低下を表すサルコペニアは、様々な慢性肝疾患において疾患進行の潜在的な予測因子であることが示されている。日本肝臓学会からも2016年に「肝疾患におけるサルコペニア判定基準」が提唱されCTでのサルコペニア基準が示されており、臨床現場でも使用されているが、骨格筋パラメータとPSCとの関連を報告した研究はない。本研究は、PSC患者において、PSCの生理的状態の評価および予後予測のために、骨格筋に関する指標を見出すことである。

【方法】2008年から2017年に広島大学病院で治療を受けたPSC患者22名(男性12名,平均年齢42.8歳)を本研究に登録した。肝不全で死亡した者や肝移植を受けた者をイベント群とし、それ以外を非イベント群とした。年齢、性別を1:2でマッチさせた、肝障害のない44名をコントロール群とし、PSC群と比較した。CT画像はL3レベルAxial像で自動解析装置を用い、腸腰筋と体幹筋の面積、多裂筋と皮下脂肪のCT値を測定した。各数値から、骨格筋指数(skeletal muscle index；SMI)、L3レベルの腸腰筋面積(㎠)/身長の2乗(㎡)(psoas muscle index；PMI)、骨格筋内脂肪含有量を反映したintramuscular adipose tissue content；IMACを算出、これら骨格筋パラメータと、生化学検査データすなわち総ビリルビン、AST、ALT、ALP、血小板数、アルブミンとの関連を検討した。次に肝線維化指標として用いられるFIB-4index.肝移植登録患者の重症度の判定に用いられるMELDスコア、PSC患者が自然経過での生存率の予後予測指標として知られるMayoリスクスコアと骨格筋パラメータの関連を検討した。最後に、イベント群と非イベント群での骨格筋パラメータの差を検討した。統計解析は、ベースラインの特性においては、PSC群とコントロール群で、連続変数は平均と標準偏差、カテゴリー変数は数と割合で評価した。両群の二値変数の割合の違いを評価するために、Chi2乗検定またはFisher Exact検定を用い、両群の連続変数および順位変数については、Student t検定またはWilcoxon順位和検定を用いた。

【結果】男性PSC症例では、コントロール群と比較しベースライン評価でSMIとPMIが統計的有意に低かった(P<0.05)。これらのパラメータを男女別に比較したところ、男性PSC症例とコントロール群の間では、IMACには差がなく、SMI(46.6 vs 52.5、P=0.04)とPMI(6.6 vs 7.8、P=0.03)に統計的有意差が見られた。次に、線形混合効果モデルを用いて生化学検査データとSMI/PMIの関連を検討したところ、男性PSC症例で、SMIと総ビリルビン、AST、血小板との間に相関を認め、PMIと総ビリルビン、ALT、ALP、血小板数との間に相関を認めた(P<0.05)。第3に、男性PSC症例では、PMIとMELDスコアに強い関連を認めた(決定係数R2=0.42, P=0.02)が、FIB-4index. Mayoリスクスコアでは認めなかった。第4に、PMIは男性イベント群で非イベント群よりも統計的有意に低下がみられた(4.85 vs 7.20, P=0.01)が、SMIでは有意差はみられなかった。すべての検討において、女性PSC症例では特異的な骨格筋パラメータはみられなかった。

【考察】PSC症例における骨格筋の重要性を示した既報はなく、本研究はPSCの病態や予後と、骨格筋量との密接な関係を示した初めての報告である。非アルコール性脂肪性肝炎(nonalcoholic fatty liver disease；NAFLD)での報告とは異なり、IMACとPSCの臨床状態との明確な関連は見られなかった。すなわち、骨格筋の脂肪化がPSCの進行と関連するとは考えにくい結果であった。筋量を示すSMIやPMIは、男性PSC症例の特異的骨格筋パラメータになり得ることが示され、いくつかの解析の結果SMIよりもPMIの方が予後予測指標として優れていることが示された。ただし、骨格筋量を評価する際には、性差が存在することを念頭に解析する必要がある。本研究でも、女性PSC症例では特異的な骨格筋パラメータは示されなかった。今回は単施設のpilot studyであったが、今後多施設共同研究として症例数を増やすことで、更なる骨格筋評価の有用性が示される可能性がある。

【結論】男性PSC症例の病態や予後を評価しうる指標として、CTで測定されたL3レベルのPMIが最も適しており、これはPSC患者の臨床における骨格筋量減少の評価の重要性を示唆している。