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Utility of multiphase contrast enhancement patterns on CEH-EUS for the differential diagnosis of IPMN-derived and conventional pancreatic cancer

八鹿, 潤 名古屋大学

2021.10.25

概要

【背景】
　膵管内乳頭粘液性腫瘍（Intraductal papillary mucinous neoplasm：IPMN）は粘液産生を特徴とする膵上皮性腫瘍である。IPMN自体は低悪性度腺腫より非浸潤癌、微小浸潤癌、浸潤癌と緩徐に進行する病態と報告されている。またIPMNは通常型膵癌(pancreatic ductal adenocarcinoma：PDAC)発症の危険因子とされており、近年IPMNとは別病変として通常型膵癌が発症することが報告されIPMN併存膵癌(PDAC with IPMN)として注目されている。IPMN併存膵癌はIPMN由来浸潤癌(IPMC)と比して生物学的悪性度が高く、また発症部位の予測ができないことから早期診断が困難であると報告されている。特に既存のIPMNの近傍に発症した浸潤癌はIPMN由来であるのか通常型膵癌であるのかの鑑別は非常に難しい。これまでIPMN由来浸潤癌とIPMN併存膵癌との鑑別は切除病理学的所見によりIPMN腫瘍上皮の異型度の連続性、移行性の有無による鑑別に加えて、癌細胞の遺伝子プロファイルの違いによる鑑別方法が報告されているが、術前に両者を鑑別する簡便な手法は存在しなかった。

【目的】
　本研究の目的はIPMN由来浸潤癌、IPMN併存膵癌を含む通常型膵管癌の臨床病理学的、画像診断所見による鑑別点を検討し、IPMN由来浸潤癌の術前鑑別診断における造影超音波内視鏡検査(CEH-EUS)による多時相造影様式診断法の有用性を評価する事である。

【対象】
　2007年1月から2019年5月までに超音波造影剤ソナゾイド®を使用してCEH-EUS検査を受け、切除後病理診断においてIPMN由来浸潤癌(IPMC)、IPMN併存膵癌(PDAC with IPMN)、IPMN非併存膵癌(PDAC without IPMN)の最終診断が得られた連続した患者の術前に施行されたCEH-EUS所見を腹部画像情報、臨床情報を後方視的に検討した。
　造影開始から1分後までの連続する画像データが残っていたIPMC42症例、PDAC with IPMN9症例、PDAC without IPMN132症例の計183症例の患者を研究対象とした（Fig.1）。病理学的根拠は全例で手術によって得た。この研究は名古屋大学医学部附属病院生命倫理委員会の承認を得て、ヘルシンキ宣言に則り施行された。

【方法】
CEH-EUSによる多時相造影様式診断法
　超音波造影剤であるソナゾイド®(ペルフルオロブタンとして16μl)(日本、東京、第一三共)のバイアル1本を注射用水2mlで懸濁し、懸濁液を0.015ml/kgボーラス注射で静脈内に投与した。ソナゾイド®静注後CEH-EUS画像は60秒間連続し動画として記録し、保存したデータを分析に使用した。造影後20/40/60秒の各画像を評価に使用した。腫瘍部における造影強度を周囲の非腫瘍膵実質部と比較しhyperenhanced:(+)、isoenhanced:(0)、hypoenhanced:(-)の3つの造影様式に分類した(Fig.2)。US、CT、MRCP等の情報や最終診断を知らない状態で2人(J.Y及びE.O)の読影者によってすべてのCEH-EUS画像データを読影した。CEH-EUSの造影様式パターンの読影者間の相関関係は2人の盲検化された読影者が個別に読影した後、κ係数を算出し評価した。2人の読影者の評価が異なった場合は画像を再評価し合意した。手術後の病理組織学的診断によって3つのグループ(IPMC、PDAC with IPMN、PDAC without IPMN)に分け、CEH-EUSの造影様式と各グループの多相造影評価の関連性を評価した。
　各症例における造影様式の統合した判定として、3時相の内、2時相以上でhypoenhanced:(-)の場合をHypoと定義し、それ以外の造影様式をNonhypoと定義した。

病理組織学的検討
　本研究では、IPMN由来浸潤癌は癌腺管の5mm以上の膵実質浸潤を認める浸潤癌と定義し、IPMN with high grade dysplasia(carcinoma in situ)は除外した。IPMN由来浸潤癌は既報に基づき、IPMN with high grade dysplasiaと連続し、IPMN併存膵癌はIPMNと連続しない、またはIPMN with low grade dysplasiaに隣接すると定義した。
　病理組織標本作成前の切り出し図を参考に、腫瘍領域を含む全てのスライド(5-10枚程度)を２人の病理医（Y.S、E.I）によって病理学的に再評価し、定義に基づき両者を鑑別した。
　必要に応じて病理学的評価に加え、IPMNと腫瘍領域との関連を解釈するために臨床経過および経時的な画像所見も参考にした。

【結果】
　183症例の臨床的特徴をTable1に示す。すべての患者がCEH-EUS施行後に外科的切除を受け、手術後病理組織学的所見によって最終診断を得た。
　IPMC群とPDAC群との対比においてPDAC群では有意に有症状例、臨床病期が進んだ症例が多く、充実性腫瘍径が大きく、術前血清CA19-9値が高い結果であった。EUS所見をTable2に示す。IPMC群とPDAC群の造影様式の比較で有意差を認めた。ソナゾイド®静注後20/40/60後の多相造影評価ではPDAC without IPMN群では全時相においてhypoenhanced:(-)を呈する症例が多く、IPMC群との間に有意差を認めたTable3。IPMC群とPDAC with IPMN群との造影様式の比較でも有意差を認めた(20/40/60秒後のP値はそれぞれ<0.0001/<0.0001/<0.0001)Table3。
　一方でPDAC with IPMN群とPDAC without IPMN群との造影様式の比較では有意差を認めなかった(20/40/60秒後のP値はそれぞれ0.7363/0.0748/0.1602)Table3。IPMC群はPDAC with IPMN群やPDAC without IPMN群に比し血流が多く、造影効果が持続した。
CEH-EUSの造影様式の読影者間の合意テスト(Interobserver agreement testing)によりソナゾイド造影20/40/60秒後のκ係数はそれぞれ0.954(P<0.0001)、0.944(P<0.0001)、0.906(P<0.0001)であり、良好な一致率を示した。
　IPMC診断予測因子を検討するための、多変量解析では病期、造影様式、充実性腫瘍径、術前血清CA19-9値が有意な因子であったTable4。
　IPMC群とPDAC群において病期と充実性腫瘍径の2因子を揃える目的で傾向スコアを算出した。その傾向スコアを元にPropensity Score Matchingを行い、抽出された両群13例ずつを対象に単変量解析を行った。IPMC群ではいずれの時相においてもNonhypo patternが多く、PDAC群と比較し造影効果が持続する造影様式(Multiphase/20/40/60secのP=0.0013/0.0039/0.0013/<0.0001)が有意に多かったTable5。以上より多変量解析とPropensity Score Matching後解析のいずれにおいてもCEH-EUSによる造影様式診断はIPMCとPDACの鑑別診断において有意な因子であることが示された。

【考察】
　本研究では、IPMCの浸潤癌成分とPDACの浸潤癌成分で造影増強パターンが異なること、多相造影評価法が造影増強パターンを簡便に評価する方法であることを明らかにした。これらの結果は、EUS-FNAによる細胞診・組織診では鑑別が困難であり、CEH-EUSの臨床的有用性を示すものと考えている。
　IPMNは，それ自身がIPMCへと進行するリスクに加え、IPMN病変とは別にPDACの発症リスクも高いと報告されている。既報では、全膵嚢胞性病変の標準化悪性転化率は10.0（95％CI3.5～16.5）、分枝型IPMNの標準化悪性転化率は16.6（95％CI5.1～28.1）であった。このように，膵嚢胞性病変（特に分枝型IPMN）はPDACの危険因子であり，PDACはIPMNとは別部位にも発症する可能性を考慮し，継続的なサーベイランスが必要である。
　IPMN近傍から発生した浸潤癌において、IPMCとPDACとの臨床的な鑑別診断は、症例によっては困難な場合があったが、術前化学療法など治療方針が異なる可能性があり術前の鑑別診断は重要である。
　EUSは他のモダリティに比べて高い空間分解能を有し、またCEH-EUSを用いて血行動態をリアルタイムに連続的に評価可能な検査法であり膵疾患の精査法として普及しつつある。本研究では、CEH-EUSを用いた多時相評価法の有用性を検討した。多時相評価法はダイナミックに変化する造影増強パターン様式をより客観的に簡便な評価を可能とする手法である。本研究で得られた造影強調パターンの違いは、組織の種類や線維化の程度、血管の豊富さの違いによるものと考えられる。これらの点を明らかにするためには、今後のさらなる検討が必要である。

【結論】
　CEH-EUSによる多相造影評価はIPMCとPDACの鑑別において有用な方法である。

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参考文献

[1] Adsay NV, Fukushima N, Furukawa T, et al. Intraductal neoplasms of the pancreas. In: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND, editors. WHO classification of tumours of the digestive system. fourth ed. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. p. 304e13.

[2] Hruban RH, Takaori K, Klimstra DS, et al. An illustrated consensus on the classification of pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary mucinous neoplasms. Am J Surg Pathol 2004;28:977e87.

[3] Ohno E, Itoh A, Kawashima H, et al. Malignant transformation of branch duct- type intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas based on contrast-enhanced endoscopic ultrasonography morphological changes: focus on malignant transformation of intraductal papillary mucinous neoplasm it- self. Pancreas 2012;41:855e62.

[4] Oyama H, Tada M, Takagi K, et al. Long-term risk of malignancy in branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasms. Gastroenterology 2020 Jan;158(1): 226e37. e5.

[5] Ingkakul T, Sadakari Y, Tanaka M, et al. Predictors of the presence of concomitant invasive ductal carcinoma in intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Ann Surg 2010;251:70e5.

[6] Adsay NV, Pierson C, Sarkar F, et al. Colloid (mucinous noncystic) carcinoma of the pancreas. Am J Surg Pathol 2001;25:26e42.

[7] Yopp AC, Katabi N, Janakos M, et al. Invasive carcinoma arising in intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: a matched control study with conventional pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg 2011;253:968e74.

[8] Omori Y, Ono Y, et al. Pathways of progression from intraductal papillary mucinous neoplasm to pancreatic ductal adenocarcinoma based on molecular features. Gastroenterology 2019;156:647e61.

[9] Matsubara H, Itoh A, Kawashima H, Kasugai T, Ohno E, Ishikawa T, et al. Dy- namic quantitative evaluation of contrast-enhanced endoscopic ultrasonog- raphy in the diagnosis of pancreatic diseases. Pancreas 2011;40(7):1073e9.

[10] Hirooka Y, Itoh A, Kawashima H, Ohno E, Itoh Y, Nakamura Y, et al. Con- trastenhanced endoscopic ultrasonography in digestive diseases. J Gastroenterol 2012;47(10):1063e72.

[11] Ishikawa T, Hirooka Y, Kawashima H, Ohno E, et al. Multiphase evaluation of contrast-enhanced endoscopic ultrasonography in the diagnosis of pancreatic solid lesions. Pancreatology 2018;18:291e7.

[12] Yamaguchi K, Kanemitsu S, Hatori T, Maguchi H, Shimizu Y, Tada M, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma derived from IPMN and pancreatic ductal adenocarcinoma concomitant with IPMN. Pancreas 2011;40:571e80.

[13] Japan Pancreas Society. General rules for the study of pancreatic cancer. seventh ed. Tokyo, Japan: Kanehara & Co, Ltd; 2016.

[14] Kamata K, Kitano M, Kudo M, Sakamoto H, Kadosaka K, Miyata T, et al. Value of EUS in early detection of pancreatic ductal adenocarcinomas in patients with intraductal papillary mucinous neoplasms. Endoscopy 2014 Jan;46(1): 22e9.

[15] Ohno E, Hirooka Y, Kawashima H, Ishikawa T, et al. Natural history of pancreatic lesions: a multicenter prospective observational study for evalu- ating the risk of pancreatic cancer. J Gastroenterol Hepatol 2018;33:320e8.

[16] Marchegiani G, Andrianello S, Dal Borgo C, et al. Adjuvant chemotherapy is associated with improved postoperative survival in specific subtypes of invasive intraductal papillary mucinous neoplasms(IPMN) of the pancreas: it is time for randomized controlled data. HPB Oxford 2019;21:596e603.

[17] Koh YX, Zheng HL, Chok AY, et al. Systematic review and meta-analysis of the spectrum and outcomes of different histologic subtypes of noninvasive and invasive intraductal papillary mucinous neoplasms. Surgery 2015;157: 496e509.

[18] Waters JA, Schnelldorfer T, Aguilar-Saavedra JR, et al. Survival after resection for invasive intraductal papillary mucinous neoplasm and for pancreatic adenocarcinoma: a multi-institutional comparison according to American Joint Committee on Cancer Stage. J Am Coll Surg 2011;213:275e83.

[19] Yamaguchi K, Kanemitsu S, Hatori T, Maguchi H, Shimizu Y, Tada M, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma derived from IPMN and pancreatic ductal adenocarcinoma concomitant with IPMN. Pancreas 2011 May;40(4):571e80.

[20] Shi C, Hruban RH. Intraductal papillary mucinous neoplasm. Hum Pathol 2012;43:1e16.

[21] Tanaka M, Fern´andez-Del Castillo C, Kamisawa T, et al. Revisions of interna- tional consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology 2017;17:738e53.

[22] Yamada S, Fujii T, Hirakawa A, Takami H, Suenaga M, Hayashi M, et al. Comparison of the survival outcomes of pancreatic cancer and intraductal papillary mucinous neoplasms. Pancreas 2018 Sep;47(8):974e9.

[23] Poultsides GA, Reddy S, Cameron JL, et al. Histopathologic basis for the favorable survival after resection of intraductal papillary mucinous neoplasm- associated invasive adenocarcinoma of the pancreas. Ann Surg 2010;251: 470e6.

[24] Takano S, Fukasawa M, Kadokura M, Shindo H, Takahashi E, Hirose S, et al. Mutational patterns in pancreatic juice of intraductal papillary mucinous neoplasms and concomitant pancreatic cancer. Pancreas 2019 Sep;48(8): 1032e40.

[25] Hirooka Y, Goto H, Ito A, Hayakawa S, Watanabe Y, Ishiguro Y, et al. Con- trastenhanced endoscopic ultrasonography in pancreatic diseases: a pre- liminary study. Am J Gastroenterol 1998;93(4):632e5.

[26] Hirooka Y, Itoh A, Kawashima H, Ohno E, Ishikawa T, Matsubara H, et al. Diagnosis of pancreatic disorders using contrast-enhanced endoscopic ultra- sonography and endoscopic elastography. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(11 Suppl):S63e7.

[27] Ohno E, Hirooka Y, Itoh A, Ishigami M, Katano Y, Ohmiya N, et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: differentiation of malignant and benign tumors by endoscopic ultrasound findings of mural nodules. Ann Surg 2009;249(4):628e34.

[28] Ishikawa T, Itoh A, Kawashima H, Ohno E, Matsubara H, Itoh Y, et al. Use- fulness of EUS combined with contrast-enhancement in the differential diagnosis of malignant versus benign and preoperative localization of pancreatic endocrine tumors. Gastrointest Endosc 2010;71(6):951e9.

[29] Yamamoto N, Kato H, Tomoda T, Matsumoto K, Sakakihara I, Noma Y, et al. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography with time- intensity curve analysis for intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Endoscopy 2016;48:26e34.

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