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Thinning rates of retinal nerve layer and ganglion cell-inner plexiform layer in various stages of normal tension glaucoma

犬塚, 裕子 岐阜大学

2020.04.15

概要

緑内障の進行評価は, 患者の生活の質を維持するために重要である。従来から視野検査は緑内障の進行評価に用いられてきたが, 後期緑内障における視野検査の信頼性および再現性には疑問符が付けられていた。一方, 他覚的検査であるOptical coherence tomography(OCT)では網膜の構造的変化を捉えることによって, 緑内障の進行評価を行うことが可能である。近年、OCTの進化により乳頭周囲網膜神経線維層(circumpapillary retinal nerve fiberlayer: cpRNFL), 黄斑部網膜神経線維層(macularretinalnervefiberlayer: mRNFL)および黄斑部網膜神経節細胞層・内網状層(macular ganglion cell layer and inner plexiform layer: mGCIPL)の厚みを非侵襲的かつ自動的に測定できるようになった。しかしながら, 緑内障におけるこれら各層の厚みを経時的に経過観察した報告は少ない。そこで本研究では, OCTを用いて, 緑内障初期, 中期, 後期の各ステージにおける, mRNFL, mGCIPL, cpRNFLの変化量を後ろ向きに調査した。

【対象と方法】
　2015年9月～2018年2月に岐阜大学医学部附属病院緑内障外来に通院した2100名の緑内障あるいは緑内障疑い患者より, 以下の症例選択基準を満たした正常眼圧緑内障218名218眼を対象とした。すなわち, 1)4年以上の経過観察期間(薬物投与中)を有する, 2)他覚的屈折値が±6.0diopters(D)以内, 3)経過観察中, 信号強度が6/10以上のOCT測定が5回以上施行されている, を選択基準とした。対象からの除外基準としては, 1)正常眼圧緑内障以外の緑内障病型, 2)レーザー治療や緑内障を含む内眼部手術既往を有する(観察期間前に白内障手術施行例は対象に含める), 3)糖尿病性網膜症, 網膜静脈閉塞症などの緑内障以外の眼底疾患を有する, こととした。対象とした正常眼圧緑内障218眼を, 信頼性のある視野検査(偽陽性および偽陰性15%以下, 固視不良20%以下)で, 初期(Mean deviation: MD>-6dB), 中期（-6dB≧MD≧-12dB）, 後期（-12dB>MD≧-20dB)の3群に分類した。mRNFL, mGCIPLは6セクター(上耳側, 下耳側, 上側, 上鼻側, 下鼻側, 下側), cpRNFLは4セクター(耳側, 上側, 鼻側, 下側)に分けて評価した。OCTの各パラメータの年変化量は, 回帰分析により算出した。
　統計分析には, SPSSソフトウェア(バージョン16.0)を使用した。患者背景の3群間の比較には, Kruskal-Wallis test(年齢, 屈折, 眼圧, 経過観察期間)およびχ2test(性別)を用いた。OCTパラメータの観察時および年間変化量の3群間の比較には, Kruskal-Wallis testおよびBonferroni correctionを伴うpost-hoc Mann-Whitney U testを用いた。χ2testとKruskal-Wallis testにおける有意差はP<0.05とした。Bonferroni correctionを伴うpost-hoc Mann-Whitney U testを用いた場合はP<0.016(0.05/3)を統計学的に有意とした。尚, 本研究は岐阜大学医学研究等倫理委員会の承認を得て行われた(27-280)。

【結果】
　正常眼圧緑内障218名218眼の視野検査による内訳は, 初期72例, 中期74例, 後期72例であった。年齢, 性別, 屈折値, 経過観察期間における平均眼圧, 経過観察期間は3群間で有意差はなかった。観察開始時のmRNFL, mGCIPL, cpRNFLの厚さは全てのセクターで病期が進行するほど有意に薄くなった(Kruskal-Wallis test: P<0.05)。また, 年間変化量は, mRNFL, mGCIPLにおいて全てのセクターで初期, 中期, 後期の３群間で有意差はなかった(Kruskal-Wallis test: mRNFLの上耳側P=0.624, 下耳側P=0.256, 上側P=0.995, 上鼻側P=0.127, 下鼻側P=0.252, 下側P=0.115, mGCIPLの上耳側P=0.367, 下耳側P=0.280, 上側P=0.469, 上鼻側P=0.661, 下鼻側P=0.186, 下側P=0.694)。一方, cpRNFLの年間変化量は全てのセクターで病期が進行するほど有意に減少した(Kruskal-Wallis test: 各セクターともP<0.001)。

【考察】
　これまでの報告と比較して, 本研究は, 緑内障症例数(特に後期症例)が多いこと, 日本人に多い正常眼圧緑内障について検討したこと, これまであまり報告のない黄斑部のmRNFLとmGCIPLの年間変化量を示したことが特徴である。
　今回の検討において, mRNFLとmGCIPLの年間変化量は緑内障病期において有意差がなく, この2つのOCTパラメータが後期緑内障の進行判定に有用であることが示された。cpRNFLは早期症例での年間変化量は大きかったが, 後期症例においては年間変化量が有意に少ないことが本研究で示された。cpRNFLはfloor effectの影響により後期緑内障進行を捉えにくいと考えられる。Lavinskyらも, 後期緑内障症例の平均4年間のcpRNFL変化量は少なかった（0.01±0.06μm/年）と報告している。
　一方, 黄斑部には網膜神経節細胞の約50%が存在し, かつ血管がなく評価しやすいという優位性があるために, 後期緑内障の進行を捉えやすいと考えられる。前述のLavinskyらは, 後期緑内障のmGCIPLの年間変化量を-0.57±0.05μm/年と報告し, 後期緑内障におけるmGCIPLの有用性を指摘している。

【結論】
　OCTによるmGCIPLとmRNFLの年間変化量は, 緑内障初期から後期に至るまで有意差なく認められ, 後期においても緑内障の進行を捉えることが可能である。一方, cpRNFLはfloor effectの影響を受けやすいため, 後期症例においては進行を把握しづらいと思われた。

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