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Comparison of Japanese nurse practitioner-led care and physician trainees-led care on patients’ length of stay in a secondary emergency department: A retrospective study

浦中 桂一 山梨大学 DOI:info:doi/10.34429/00005014

2021.03.23

概要

（研究の目的）
近年、救急医療の需要は年々増加しているが、医師の偏在や臨床研修医の勤務研修時間の制限に加えて、救急医の仕事量増加や救急部門の人員不足により、救急外来における患者の待ち時間や滞在時間の増加といった問題が生じている。救急外来滞在時間の延長は、死亡率の上昇や入院期間の長期化と関連しており、患者の医療費を増加させ、患者満足度を低下させる。欧米諸国の救急医療現場では、これらの問題の解決策としてナースプラクティショナー（以下、NP）が導入され、患者の滞在時間や不満は減少している。NPは、高度で拡張的な臨床的役割を自律的かつ協調的に果たすために大学院修士課程で教育された看護師である。NPは、病歴聴取、身体診察、疾患の診断・ケア・管理、検査や画像検査の指示・実施、検査結果の解釈、薬剤の処方、医療機器の使用、患者への説明などを含む包括的なケアを提供している。

わが国においても、急速な高齢化や医療需要の増加などといった問題の解決策のひとつとして、診療看護師（以下、Japanese nurse practitioner; JNP）という諸外国のNPに相当する看護師が救急医療の現場に配属され、医師と業務を分担・交代している。2008年に大学院修士課程での教育が開始され、看護師としての臨床経験が5年以上あるJNPの学生は、高度な医学・看護教育を集中的に学び、基礎看護教育課程における教育よりも広い範囲の医学的知識、技術、実践能力を身につける。2020年現在11の大学院が日本NP教育外学院協議会にNP課程の認定を受けている。JNPとして認定されるためには課程認定を受けている大学院を修了し、日本NP教育外学院協議会の実施する認定資格試験に合格する必要がある。2020年3月までに487名の看護師がこの資格認定を受けているが、わが国ではJNPは法制化はされておらず、国家資格ではない。JNPに関する法整備や実践範囲は国際的な基準には達していないが、今後のJNPの展開に向け現行法の下でのJNPのケアのエビデンスを創生する必要性がある。しかし、わが国の救急医療におけるJNPのケアのアウトカムを検討したものは見当たらない。

そこで、本研究では、JNP主導のケアと臨床研修医主導のケアにおける救急搬送患者の二次救急外来滞在時間（以下、滞在時間）について比較することを目的とした。

（方法）
本研究は、診療録の二次利用による後ろ向き観察研究である。2016年4月から2018年3月までに救急車で二次救急外来に搬送された患者（ N=1,419名、平均年齢=63.9±23.4歳、男性52.3％） を研究対象とした。主要評価項目は滞在時間とし、患者が来院した時間と退出した時間の差を分単位で算出した。JNP主導のケアと臨床研修医主導のケアを比較するために、患者の滞在時間を従属変数とし、ケアの主導者を含む滞在時間に関連する要因を独立変数として回帰分析を行った。倫理的配慮について、本研究は、病院（ 第2018-24号） および大学（ 第2072号） の倫理審査委員会の承認を得て実施した。

（結果）
単回帰分析では滞在期間とケア主導者との間に有意な関連はなかった（非標準化偏回帰係数：0.88； 95％CI：-6.29～8.05）。重回帰分析では、JNP主導ケア群のほうが、臨床研修医主導ケア群に比べて患者の滞在時間が6分有意に短かった（非標準化係数：-6.67；95％CI：-13.21～-0.13）。単回帰モデルと重回帰モデルでケア主導者の非標準化偏回帰係数の符号が反転していた。独立変数に他科受診数を投入したモデルでのみケア主導者の非標準化偏回帰係数の符号が負に変化した。

（考察）
JNP主導のケアを受けた患者は、臨床研修医主導のケアを受けた患者に比べ、二次救急外来滞在時間が有意に短かった。この時間差から、JNPが臨床研修医より効率的にケアを提供でき、JNP主導のケアによる滞在時間における患者への不利益はないことが示唆された。また、独立変数をケア主導者と他科受診数とした重回帰分析でのみ、JNP主導群の係数が負となったことから、JNPのスキルや経験、調整能力に応じて他科との関係性などが影響している可能性があり、これは、JNPの方が臨床研修医よりも院内の様々な診療科との連携が正確かつ迅速に行われているためと考えられた。二次救急外来にJNPを導入することで、患者へのケアの効率が向上し、医師はより重症で複雑な疾患の患者の治療に専念することができる。これらのことから、政策立案者は、救急医療での問題に対処するために、二次救急外来へのJNP導入を検討すべきである。本研究は、救急外来滞在時間のみに焦点を当てており、他の重要なアウトカムは考慮していない。また一施設を対象にしており結果の一般化には慎重を要する。

（結論）
二次救急外来における搬送患者の滞在時間は、JNP 主導群では臨床研修医主導群に比べ有意に短かった。この時間差は、JNP のケアは臨床研修医のケアと比べて効率の面で劣っていないことを示唆した。今後、JNP によるケアの費用対効果、安全性、患者満足度などについて、多施設共同研究での検証が望まれる。

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