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Transcatheter aortic valve implantation versus conservative management for severe aortic stenosis in real clinical practice

Takeji, Yasuaki 京都大学 DOI:10.14989/doctor.k23767

2022.03.23

概要

かつては重症大動脈弁狭窄症に対して予後改善効果が見込める唯一の治療は外科的大動脈弁置換術のみであったが、年齢や併存症により外科的大動脈弁置換術を施行できない患者は多く、大動脈弁狭窄症治療の重要な課題であった。しかし、経カテーテル大動脈弁置換術(Transcatheter aortic valve implantation: TAVI)という新たな治療の登場により、従来では手術不可能な患者においても大動脈弁置換術が可能となった。海外のランダム化比較試験では外科的大動脈弁置換術を施行できない患者においても保存的治療に比べ TAVIに予後改善効果があることが示され、また外科手術が高リスクから中等度リスクの患者において TAVI が外科的大動脈弁置換術と同等の成績を示されたことで、大動脈弁治療は変遷期を迎えている。しかし、日本の実臨床において TAVIが保存的治療に比較してどれほどの予後改善効果をもたらしたかを示す研究はない。

本研究は、日本の実臨床において TAVI と保存的治療の予後を比較することを目的としており、TAVI 群は K-TAVI レジストリーから、保存的治療群はCURRENT AS レジストリーから抽出した。K-TAVI レジストリーは、2013 年10 月から重症大動脈弁狭窄症に対し TAVI を施行し、SAPIEN XT カテーテル弁を留置した患者を連続登録した多施設前向きレジストリーである。CURRENTASレジストリーは2003年1月から2011年12月までに重症大動脈弁狭窄症と診断された患者を連続的に登録した多施設後向きレジストリーである。主要エンドポイントは 2 年の全死亡ならびに心不全入院である。TAVI 群として K-TAVI レジストリーから登録された 449 例を対象とし、保存的治療群として CURRENT AS レジストリーで登録された 3815 例の中で、保存的治療が選択された患者のうち大動脈弁置換術の適応とならない患者を除いた 984 例を抽出し、傾向スコアマッチング法を用いて、最終的に TAVI 群として 278 例、保存的治療群として 278 例を解析対象とした。平均年齢はそれぞれ 84.6±5.7 歳、85.1±7.0 歳で、外科手術を行なった場合の死亡リスクを推定する STS スコアの中央値は 6.4% (4.5-9.2%)、5.8% (4.0-9.5%)であった。主要エンドポイントの全死亡は TAVI 群で 45 例 (16.8%)、保存的治療群で 95 例(36.6%)、心不全入院は TAVI 群で 27 例 (10.7%)、保存的治療群で 85 例 (37.2%)と、いずれも TAVI 群で有意に低かった。また、残余交絡に対する補正を行った後も TAVI の保存的治療に対する全死亡および心不全入院についての著明なリスク低下 を認めた (adjusted HR, 0.46; 95% CI, 0.32 – 0.69; P=0.0001;adjusted HR, 0.29; 95% CI, 0.17–0.48; P<0.0001)。

結論として、日本の実臨床において TAVI は従来の保存的治療と比較して心不全入院および全死亡において著明なリスク低下をもたらしていると推定される。

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