論文の公開元へImpaired Left Atrial Function in Patients with Atrial Septal Defect and History of Atrial Fibrillation: A Multicenter Retrospective Cohort Study
概要
本学位研究報告書は主論⽂「⼼房細動既往を有する⼼房中隔⽋損症患者の経カテーテル的⽋損孔閉鎖術後の左房機能評価：多施設共同後向きコホート研究」と副論⽂「⾮専⾨医による診療を受ける成⼈先天性⼼疾患患者の特徴」との内容からなる.
序論
外科⼿術や内科的治療,診断の向上に伴い,先天性⼼疾患を持つ児の救命率は向上した(Khairy et al., 2010).国内,海外とも成⼈患者が増加し(Shiina et al., 2011)(Gilboa et al., 2016), 成⼈先天性⼼疾患と呼ばれ注⽬されている.⼀⽅で,国内には成⼈先天性⼼疾患患者に対して専⾨的な診療を⾏う事のできる医師や医療機関が少なくun-met medical needsが問題である.当院循環器内科では2016年4⽉より成⼈先天性⼼疾患専⾨医による成⼈先天性⼼疾患診療を開始した.診療を通じて,成⼈先天性⼼疾患を専⾨とする医師から紹介される患者と,⾮専⾨医から紹介される患者とで,患者特性に系統的な差異があり,紹介後の臨床経過に⼀定の異なる傾向がある事を経験した.その経験から我々は,⾮専⾨医から紹介される患者は,専⾨医から紹介される患者と⽐較し,紹介医により意図されていないが,紹介の時点で侵襲的治療(外科的⼿術,カテーテル治療)を要する患者が多いのではないか,という仮説を⽴て(仮説1),今回後ろ向きコホート研究を実施した.
先天性⼼疾患の中で成⼈期に診断,治療される頻度が最も⾼い疾患として⼼房中隔⽋損症があげられる(vander Linde et al., 2011).本疾患では未治療の場合,成⼈期以降に⼼房細動の罹患が⾼まる(Bergeretal., 1999)(Gatzoulis et al., 1999).近年では⼼調律と⾎⾏動態の両⽅を正常化するために,カテーテルアブレーション治療と経カテーテル的⼼房中隔⽋損閉鎖治療との併⽤療法が⾏われているが(Duong et al., 2017)(Kamioka et al., 2019),⼼房細動の再発防⽌効果に関するデータは限定的である.また左房機能はカテーテルアブレーション後の⼼房細動再発の予測因⼦として重要であるが(Oka et al., 2020),上記併⽤療法の左房機能に対する影響は不明である.先⾏研究では⼼房細動を発症した⼼房には既に不可逆的な変化を⽣じているとする報告があり(Aimé-Sempé et al., 1999)(Rucker-Martin et al., 2002),我々は⼼房細動を合併した成⼈⼼房中隔⽋損症患者では,上記併⽤療法により⼼調律と⾎⾏動態が正常化した後でも,依然として左房機能障害が遷延しているのではないか,という仮説を⽴て(仮説2),多施設共同による後向きコホート研究を計画した.
対象と⽅法
仮説1を検証するため,2016年4⽉から2019年7⽉の期間に当院成⼈先天性⼼疾患外来へ紹介された連続症例を分析した.紹介後に必要と判断された侵襲的治療(⼿術あるいはカテーテル治療)の割合を主要評価項⽬として,⾮専⾨医から紹介された患者群と専⾨医から紹介された患者群で⽐較した.
仮説2を検討するため,当院・慶應義塾⼤学病院・榊原記念病院・埼⽟医科⼤学国際医療センターの何れかで⼼房中隔⽋損症に対する経カテーテル的閉鎖術を⾏なった連続症例を分析した.⼼房細動既往の有無で2群に割り付けを⾏った.⼼房細動既往がある症例では経カテーテル的閉鎖術前にカテーテルアブレーション治療を受けている事を抽出要件とした.⽋損孔閉鎖後6–12か⽉後の左房機能(左房駆出率,リザーバー機能,導管機能,ブースターポンプ機能)を主要評価項⽬とし,⼼房細動既往との関連を評価した.潜在的交絡因⼦を調整するため,全症例を対象として重回帰分析を⾏なった.更にベースラインの患者背景の違いを考慮し,傾向スコアに基づき1:1マッチングした集団で単変量解析を実施した.
本研究は公⽴⼤学法⼈,横浜市⽴⼤学,⼈を対象とする医学系研究倫理委員会で承認され(承認番号：B201000034),ヘルシンキ宣⾔に基づいて実施された.研究の概要はオプトアウト形式で参加者へ周知・説明された.
結果
仮説1を検証する副論⽂では2016年4⽉から2019年7⽉までの3年４か⽉間に計230例の成⼈先天性⼼疾患患者が紹介された.そのうち121⼈(53%)は⾮専⾨医からの紹介であった.⾮専⾨医から紹介された121⼈のうち91⼈(75%)は成⼈循環器内科医からの紹介であった.単変量解析では⾮専⾨医から紹介された患者は専⾨医から紹介された患者と⽐べ,平均年齢が⾼い(41.6±16.3vs.32.0±12.0歳,p<0.001),単純⼼奇形の割合が多く,複雑⼼奇形の割合が少ない(順に39.7%vs.12.8%,16.5%vs.40.4%,p<0.001),診療中断を経験した患者の割合が多い(16.5%vs.3.7%,p=0.001),紹介後に侵襲的治療が必要と判断された患者の割合が多い(47.9%vs.26.6%,p=0.001)事が⽰された.注⽬すべきは紹介の時点で紹介医により意図されていなかったが,侵襲的治療の適応と判断される患者の割合が⾼く(27.6%vs13.0%,p=0.015),疾患複雑度別の検討では,中等度複雑性⼼疾患患者でその割合が有意に⼤であった(50.0%vs.23.3%,p=0.016).
仮説2を検証する主論⽂では計231名の患者が対象となった.カテーテルアブレーションと経カテーテル的⼼房中隔⽋損閉鎖術に成功した⼼房細動の既往のある患者(n=30）と,経カテーテル的⼼房中隔⽋損閉鎖術のみを受けた⼼房細動の既往のない患者（n=201）の2群で,⼼房中隔⽋閉鎖術後6〜12か⽉後の4つの左房機能指標（左房駆出率,リザーバー機能,導管機能,ブースターポンプ機能）を⽐較した.結果,⼼房細動既往のない群と⽐較し,⼼房細動既往のある群では4つの左房機能指標の全てが低下していた:左房駆出率,51.8[48.0,57.1]vs37.0[27.5,48.1]%,p<0.001;リザーバー機能,107.3[92.3,133.3]vs58.9[37.9,92.5]%,p<0.001;導管機能,25.9[17.8,33.2]vs18.6[10.4,24.6],p=0.001;ブースターポンプ機能,34.0[28.7,40.5]vs20.6[16.0,33.6],p<0.001).数値は中央値[四分位範囲]で記載).傾向スコアによるマッチングを⾏う前の重回帰分析では,⼼房細動既往は,左房駆出率（β＝-11.208,p＜0.001）,リザーバー機能（β＝-35.356,p＜0.001）,ブースターポンプ機能（β＝-12.822,p＜0.001）と独⽴した関連があることが⽰された.交絡因⼦の調整を⽬的に追加で実施した傾向スコア分析により25組(計50例)が1:1マッチングされた。その中で⼼房細動既往のある群は⼼房細動既往のない群と⽐較し,⼼房中隔⽋閉鎖術後6〜12か⽉後の左房駆出率は有意に低値であった(37.5[29.4,48.5]vs52.3[50.0,56.6]%,p<0.001).
考察
副論⽂の結果から,⾮専⾨医から紹介される中等度複雑性疾患を有する成⼈先天性⼼疾患患者は,紹介の時点で意図されていないが,紹介の時点で侵襲的治療の適応と判断される例が多く,これら患者群で特に成⼈先天性⼼疾患専⾨医への紹介が有益である可能性が⽰唆された.本研究では,⼼房細動を伴う⼼房中隔⽋損症患者では,カテーテルアブレーションと経カテーテル的⼼房中隔⽋損閉鎖術による併⽤療法が成功した後でも,⼼房細動再発の重要な予測因⼦である左房機能が低下しており,将来的な⼼房細動再発の⾼リスクである可能性が⽰唆された.
この論文で使われている画像
