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Prognostic Impact of Aortic Valve Area in Conservatively Managed Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis With Preserved Ejection Fraction

Kanamori, Norio 京都大学 DOI:10.14989/doctor.r13399

2021.03.23

概要

無症候性重症大動脈弁狭窄症（AS）患者への治療介入の適応は未だ明確ではない。これらの患者への初期大動脈弁置換術（AVR）は、経過観察よりも予後が良好である可能性が近年報告されている。初期 AVR の恩恵を受ける可能性のある、高リスクの無症候性重症 AS 患者を同定することは重要である。ガイドラインでは、外科的リスクが低い場合、大動脈弁最大通過血流速度（Vmax）
≥5m/s または平均大動脈弁圧較差（MPG）≥60mmHg で定義される超重症 AS患者に AVR を推奨している。しかし、大動脈弁口面積（AVA）に関する推奨は明確ではない。全国 27 施設で 2003 年から 2011 年に重症 AS（定義：Vmax＞4.0m/s、MPG＞40mmHg、AVA＜1.0cm²）と心エコーで初めて診断された患者を連続的に登録し(CURRENT AS registry、UMIN：000012140)、その中から左室駆出率が 50％以上に維持された無症候性重症 AS 患者 1309 名を AVAによって 3 群[group-1 (AVA >0.80cm² 、N=645) 、group-2 (0.8cm²≥AVA>0.6cm²、N=465)、group-3 (AVA ≤0.6cm²、N=199)]に分けた。3 群間の患者背景と予後を比較検討した。Primary outcome は大動脈弁関連死と心不全入院の複合エンドポイントとし、Secondary outcome は全死亡、心血管死、突然死、大動脈弁手技関連死、新規の症状出現とした。追跡の起点はエコーで重症 ASと初めて診断された日とした。AVA が小さくなるにつれて、患者は高齢になり、女性が多くなり、体格が小さくなり、外科的リスクスコアが高くなった。心エコーの指標では、AVA が小さくなるにつれて Vmax と MPG が大きくなり、左室のサイズは小さくなり、左室肥大の患者が多くなった。左室駆出率は 3 群で同等であった。超重症 AS（Vmax≥5.0m/s または MPG≥60mmHg）の有病率は、 group-1、-2、-3 でそれぞれ 2.0％、5.8％、26.1％であった。フォローアップ期間の中央値は 1203（IQR：773-1575）日で、2 年間のフォローアップ完遂率は 93％であった。Primary outcome の累積 5 年発生率は、AVA が小さくなるにつれて高かった（group-1=24.1％、group-2=29.1％、および group-3=48.1％、 P <0.001）。多変量解析においても Primary outcome の group-1 に対する group-3 および group-2 のハザード比は有意であった（ HR 2.21、95％ CI 1.56-3.11、P <0.001、および HR 1.34、95％CI 1.01-1.78、P = 0.04）。Secondary outcome は Primary outcome と同様の結果であったが、突然死の発生率の差は有意ではなかった。さらに、交絡因子に超重症 AS を組み込んだ後、group-1と比較したgroup-3 のハザード比は、すべての outcome に対して有意であった。感度分析では、超重症 AS ではない患者でも、group-1 に比べて group-3 のハザード比は有意であった（HR 1.81、95％CI 1.21-2.71、P <0.001）。一方、group-1に比べて group-2 のハザード比は有意ではなかった（ HR 1.27 、95 ％ CI 0.95-1.70、P = 0.11）。AVA≤0.60cm²は、非常にリスクの高い無症候性重症 AS 患者を識別するための有用な指標であった。

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参考文献

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