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Mixed histology poses a greater risk for noncurative endoscopic resection in early gastric cancers regardless of the predominant histologic types

尾関 雄一郎 横浜市立大学

2022.03.25

概要

1.序論
胃癌は本邦の悪性腫瘍において第2位の罹患数と第3位の死亡数を占める重要疾患である（国⽴がん研究センター）．近年，消化管内視鏡の普及により根治的切除が可能な早期胃癌で発⾒される割合が増加している（⽇本胃癌学会）．早期胃癌の中でもリンパ節転移のリスクが極めて低いと考えられる病変は内視鏡的切除術（Endoscopic resection：ER）の適応である．リンパ節転移のリスクは病変の壁深達度，腫瘍径，潰瘍（瘢痕）の有無および組織型により評価される（⽇本胃癌学会，2018）．本邦の胃癌取扱い規約（⽇本胃癌学会，2017）では胃癌の⼀般型である腺癌の組織型を分化型（Differentiated type：DT）と未分化型（Undifferentiated type：UDT）に⼤別している．その両成分を有する組織混在型（Mixed-histological type：MT）は量的に優勢な組織像に従って分類されるが，外科的胃切除術が⾏われた胃癌の研究ではMTは純粋なDT・UDTと⽐べて悪性度が⾼い可能性が⽰唆されている（Hanaoka，2009）．⼀⽅で，ER症例におけるMTの特徴は未だ⼗分に解明されていない．本研究ではERが⾏われた早期胃癌を対象とし，MTが内視鏡治療および診断に及ぼす影響を検討した．

2.実験材料と⽅法
本研究は横浜市⽴⼤学附属市⺠総合医療センターでERが⾏われた胃癌のデータベースを⽤いた単施設，後向き観察研究である．対象は2005年1⽉〜2019年11⽉の患者2374名，胃癌3131病変である．これらをERによる摘出標本の病理診断に基づき純粋DT（Pure DT），純粋UDT（Pure UDT），MTに分類した．MTはさらにDT優勢MT（D-MT）とUDT優勢MT（U-MT）に亜分類した．治癒切除割合を主要アウトカムとし，Pure DT，Pure UDT，MTの3グループ間および優勢な組織型に応じたサブグループ間で⽐較した．探索的な検討として治療成績に関係しうる臨床病理学的特徴及び⻑期予後についてグループ間で⽐較を⾏った．また，⾮治癒切除となる要因である粘膜下層深部浸潤(pT1b2)と脈管侵襲のリスク因⼦，及びMTを予測する術前因⼦についてロジスティック回帰モデルを⽤いて求めた．

副研究として術前に病変の全範囲をNarrowband imaging併⽤拡⼤内視鏡（ME-NBI）で観察し得たMT49病変を対象とし，内視鏡所⾒と組織学的所⾒を⽐較した．組織学的所⾒として，（1）UDTの粘膜全層置換，（2）UDTの粘膜表層露出，（3）DTとUDT間の明瞭な境界の有無を調べた．内視鏡所⾒として，組織学的にUDTを認めた領域にME-NBIでUDT像が認められたかを調べた．

本研究は横浜市⽴⼤学の倫理審査委員会で承認された研究である（D1602024）．すべての患者は治療前に偶発症や⾒込まれる結果を含めた⼗分な説明を受け，治療に同意した．また，患者は⽇常診療から得ることが出来る臨床病理学的データを観察研究に⽤いることの説明を受け，それに同意した．

3.結果
適格基準を満たしたPureDT2780病変，PureUDT87病変，MT155病変（うちD-MT127病変，U-MT28病変）が含まれた．治癒切除割合はPure DT群92.0％，Pure UDT群75.9％，MT群40.7％でありMT群で最も低かった（P<.0001）．優勢な組織型に応じたサブグループ解析では，治癒切除割合はPure DT群92.0％，D-MT群41.7％でありDMT群で有意に低く（P<.0001），Pure UDT群75.9％，U-MT群35.7％でありU-MT群で有意に低かった（P=.0002）．ロジスティック回帰分析において，MTはpT1b2（オッズ⽐[OR]6.55；95％信頼区間[CI]4.18-10.14）および脈管侵襲（OR4.74；95％CI2.72-8.29）の独⽴したリスク因⼦であった．MTを予測する術前因⼦として，腫瘍⾁眼型が平坦・陥凹型（OR1.75；95％CI1.11-2.81），腫瘍⻑径20mm以上（OR5.11；95％CI3.43-7.67），⽣検診断が⾼分化管状腺癌以外の腺癌（OR28.21；95％CI18.94-42.92）が挙げられた．副研究では対象49病変のうち，UDTの粘膜全層置換を33病変，UDTの粘膜表層露出を39病変，DTとUDT間の明瞭な境界を17病変に認めた．ME-NBIでUDT像を呈したのは12病変であった．組織学的所⾒と内視鏡所⾒の関係では，組織学的にUDTが優勢の場合にME-NBIでUDT像を認めた割合が有意に⾼かった（62％vs.11％,P=.0009）．

4.考察
MTは純粋な組織型の早期胃癌と⽐べて治癒切除割合が低く，それは優勢な組織型に関わらず⼀貫していた．その要因として（1）正確な術前診断が難しいこと，（2）⽣物学的な悪性度が⾼いことが考えられる．MTがpT1b2の独⽴したリスク因⼦であったことはERの適応を判断する上で重要な壁深達度診断が難しかったことを意味する．⼀⽅で，MTが脈管侵襲の独⽴したリスク因⼦であったことは⽣物学的な悪性度の⾼さを反映していると考えられる．MTであることを予測するためには⽣検診断のみでなく腫瘍⻑径および⾁眼型を加味した複数の要素で予測する必要がある．また，UDTの領域が狭いMTではME-NBIによる画像診断に限界があった．今後の課題として，術前診断の進歩が重要であると考えられる．

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