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Experiential Learning of Overnight Home Care by Medical Trainees for Professional Development: An Exploratory Study

吉村, 学 岐阜大学

2020.09.09

概要

【背景・目的】
急速に進行する高齢社会において，高齢者や終末期患者に対する適切な在宅ケアのあり方を学ぶためには，地域に根ざした医学教育を発展させる必要がある。在宅ケアの教育は慢性疾患患者の生活実態の理解と共感，老年医学への関心の高まり，倫理的問題の認識などに対して学習効果があることが先行研究で報告されている。我が国の臨床教育は病院主体であり，在宅診療実習が導入されつつあるが，もっぱら昼間に行われている。しかし高齢者と介助者の不安は夜間に高まり，疾病障害を進行させる危険因子となっていることも報告されており，夜間の実態を実地に学ぶ意義は大きい。申請者は，高齢者・終末期患者の自宅に宿泊してケアを行う実習プログラム「高齢者・終末期患者宅宿泊実習」 “Overnight stay at terminally ill patients’ homes (OSTIPH)”を開発し，1) OSTIPH から医学生・研修医は何を経験し，何を感じ，何を学んだのか，2) これらの経験や教訓は彼らの職業的アイデンティティの形成にどのように貢献しているかを，具体的経験，反省的観察，抽象的概念化，能動的実験の４段階から構成される Kolb の経験学習理論 experiential learning theory (ELT)をフレームとして分析した。

【対象・方法】
対象：揖斐郡北西部地域医療センターで 2〜4 週間の地域医療実習を行った研修生 19 名（医学生 8 名，初期研修医 11 名，男 18 名，女 1 名）を対象とした。参加者には実習開始時に在宅医療を受けている高齢もしくは終末期の患者１名を受け持たせ，患者・介助者との信頼関係が十分構築できた段階で OSTIPH への参加を参加者に尋ね，20 名中 19 名から同意を取得した。男性患者を受け持つ女性研修生は対象から除外した。患者は 16 名（男 12 名，女 4 名）で，80 歳以上 11 名，DNAR11 名，介助者あり 13 名，独居 3 名であった。患者 3 名が OSTIPH 当日に，8 名が数日以内に死亡した。

実習の概要：OSTIPH 当日に研修生は宿泊の準備をして，在宅医療チームとともに受持患者宅を訪問した。訪問ケア終了後，チームは帰院し，研修生は単独で患者宅に残り，翌朝まで介助者らとともに患者の生活・介護・医療的ケアを行った。翌朝帰院して報告するとともに，ELT に基づいて設計された振り返りレポートに経験事項，感情，学び，自身の成長にとっての意義を記載して提出した。

分析方法：振り返りレポートの記載内容は複数名の共同研究者によって質的に分析され，ELT のフレームを用いて帰納的にカテゴリーを抽出した。

本研究は，岐阜大学大学院医学系研究科医学研究等倫理審査委員会の承認を得て実施し，研究参加者には事前に文書により説明し同意を得た。

【結果】
本実習プログラムによって，医学生・研修医は４つの段階，すなわち参加前段階，経験段階，反省的観察段階，抽象的概念化段階で，それぞれ特徴的な学びをしていたことが明らかとなった。1)参加前段階：参加前，研修生は希望，興奮，不安，恐怖，緊張など様々な感情を有していた。彼らは患者・介助者をより深く理解しようとし，この段階ですでに患者への感謝の気持ちを持っていた一方で，不確実で予期せぬ状況に対応できるかどうか大きな不安を抱えていた。2)経験段階：宿泊することで研修生は患者の真の姿，本音を感じ，研修生であっても歓迎され頼られていることを実感した。様々な生活介助，医療的ケア，更には看取りまで経験し，医師としての行動，考え，キャリアを考える上で大きな経験となった。3)反省的観察段階：患者支援に積極的に関わることで不安が取り除かれ，患者・介助者からのポジティブフィードバックにより達成感と自信が形成された。一方で自身の観察力，意思決定能力に改善点が多いこと，病院では患者の真の姿を理解できないことを自覚した。そして介護に対するイメージがポジティブに変化していくことを感じた。4) 抽象的概念化段階：研修生は医師の役割・責任として患者中心の医療，心理社会的側面の重視を認識した。また単独で宿泊した経験から，医師だけでは限界があり，多職種の連携が必要であることも認識した。

以上のように，OSTIPH は１泊 2 日のプログラムではあるが，医療と医師のあるべき姿を深く考える貴重な学びの機会であることが明らかになった。研修生自ら困難な状況において実践し，学習経験を振り返ることで臨床能力の向上，医師としてのアイデンティティ形成に繋がると考えられる。一方，単独での宿泊は大きな不安やストレスをもたらす可能性があり，それらに対する入念な準備と配慮が必要である。また今回のような単発の実習では，より具体的な将来像や行動計画（ELT における能動的実験段階）までには結びついておらず，複数回の実習が望ましい。

【結論】
本研究は，高齢者・終末期患者の自宅に宿泊してケアを行う「高齢者・終末期患者宅宿泊実習」プログラムにより，医学生・研修医が，患者や介護者の生活実態をより良く理解し，在宅ケアを提供する方法を学ぶ豊かな機会となることを明らかにした。また，研修生自ら困難な状況において実践し学習経験を振り返ることで，患者中心の医療観形成と医師としてのアイデンティティ形成に繋がる可能性を示した。本研究の成果は，地域基盤型医学教育と総合診療分野における学習方略開発に貢献するのみならず，幅広い医療者教育分野の発展にも資すると考えられた。

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