Impact of adjunctive use of guide extension catheter on midterm outcome of drug-coated balloon angioplasty

概要

主論文の要旨

Impact of adjunctive use of guide extension catheter on
midterm outcome of drug-coated balloon angioplasty
薬剤溶出性バルーンの中期成績に
ガイドエクステンションカテーテルを併用することの影響

名古屋大学大学院医学系研究科
病態内科学講座

総合医学専攻

循環器内科学分野

(指導：室原 豊明
𠮷田 路加

教授)

【緒言】
薬剤溶出性バルーン(DCB)による血管形成術は、ステント内再狭窄病変や小血管病
変において薬剤溶出性ステント(DES)もしくはバルーン形成術の代替療法として注目
されている。しかしながら DCB は外径が大きく柔軟性が低いため、標的病変に到達さ
せる事が時として困難であり、それが標的血管不全の再発につながっている可能性が
ある。バルーン形成術に対する DCB の有用性は単に内膜増殖抑制薬の病変への塗布
だけであるため、ガイドエクステンションカテーテル(GEC)の併用による標的病変へ
の DCB の円滑な到達は、DCB に搭載された内膜増殖抑制薬の喪失を抑制し臨床成績
に影響を及ぼすという仮説を立て本研究を行った。
【対象及び方法】
2014 年 2 月より 2017 年 8 月に大垣市民病院にて DCB 治療を受けた患者群において
前後研究を行った。2016 年 2 月以降 GEC の併用禁忌が無ければ(病変近位部の狭窄、
医療保険の問題)、DCB 治療を行う全例に GEC を併用する方針とした。結果として、
2016 年 2 月より 2017 年 8 月に DCB 治療を受けた 79 患者、94 病変が GEC 併用群に
組み入れられ(GEC を併用しなかった 38 患者を除外)、2014 年 2 月より 2016 年 1 月
に DCB 治療を受けた 83 患者、93 病変が GEC 非併用群に組み入れられた(GEC を併
用した 5 患者及び生命予後が 1 年未満と推定された 1 患者を除外)。
主要イベントは 12 カ月時点における心血管死、非致死性心筋梗塞、標的血管再血行
再建の複合イベントとし、その発生率を 2 群間で比較を行った。標的血管再血行再建
は症状もしくは客観的な虚血所見を伴う標的血管の再血行再建と定義した。心筋梗塞
は 4th universal definition に従う事とした。本研究は大垣市民病院の臨床研究審査委員
会おいて承認されている。
DCB カテーテルとしては SeQuent Please パクリタキセル被覆バルーンカテーテル
が、GEC としては Guideiner TM(Vascular Solutions Inc. Minneapolis、MN、USA)が全例
で使用された。治療時には GEC が標的血管を越えた部位もしくは病変の直前に位置
した状態で、DCB を運ぶ事とした。
【結果】
ベースラインの特徴を Table1 に示す。GEC 併用群はより高齢で(平均年齢、GEC 併
用群 72.3±9.5 歳 vs GEC 非併用群 69.2±9.9 歳)、末梢血管疾患の合併率が多かった
(各々32.1% vs 15.7%)。一方で GEC 非併用群では経皮的冠動脈インターベンション治
療の既往が多かった(GEC 併用群 86.1% vs GEC 非併用群 98.8%)。ST 上昇型心筋梗塞
に対する治療の割合(GEC 併用群 10.6% vs GEC 非併用群 2.2%)及び新規病変の割合
(各々30.9% vs GEC 非併用群 5.4%)は GEC 併用群で認められた。一方で DES のステン
ト内再狭窄に対する治療は GEC 非併用群に多かった(GEC 併用群 40.4% vs GEC 非併
用群 58.1%)。GEC 併用群でより複雑病変を含んでいた(アメリカ心臓病学会分類 type
B2 もしくは C 病変、石灰化病変、蛇行病変、より長区間の病変)。

-1-

血管造影に関するデータを Table2 に示す。両群間で有意な差を認めなかったが、再
狭窄率に関しては数値的には GEC 非併用群で高い傾向にあった。標的血管再血行再
建を行った 23 患者の内、17 人が標的病変再血行再建であり、その内の 2 人は症状と
客観的虚血所見を認めるものの、造影上は 50% 狭窄であり、そのいずれもが GEC 非
併用群の患者であった。標的病変に関連しない標的血管再血行再建を行った 6 患者の
内、5 病変が標的病変近位部のアテローマの進行によるものであった(GEC 併用群 3 人
vs GEC 非併用群 2 人)。
GEC 併用群で有意に主要複合イベントの発生率が低かった(Figure)。また TVR の発
生率も GEC 非併用群と比較し、GEC 併用群で有意に低かった(ハザード比、0.27；95%
信頼区間、0.09–0.67; p=0.004)。心血管死、非致死性心筋梗塞に関しては両群間で有意
差を認めなかった。
【考察】
本研究の主要な知見は以下の通りである。1) 1 年間における臨床転記は GEC 非併
用群と比較し、GEC 併用群で有意に良好であった、2) 両群ともに死亡、非致死性心
筋梗塞の割合は低くいずれの戦略も臨床的な安全性は担保されていた、3) GEC を併
用する事によって、標的病変近位部のアテローマを刺激し、TVR を増加させることは
なかった。
DES の再狭窄に対する治療に関して、DES の再留置に対する DCB 治療の優位性と
しては、より広範でより均一な薬剤の深達、より高濃度の薬剤使用が可能、追加の金
属及びポリマーを使用しなくて済む事である。また小血管病変においては、DES であ
っても比較的高率に再狭窄を起こす事が示されている。そのため DCB 治療への注目
が集まっている。一方で、現在の DCB は薬物の放出動態に問題があり、細胞増殖を抑
制する効果が十分であるとは言えない。従って如何に細胞増殖抑制薬を血管壁に深達
させるかということが試みられており、スコアリングバルーンの使用、手技の最適化
に関する知見が報告されている。本研究では、ほとんどの患者において手技の最適化
は行われていた。細胞増殖抑制薬を血管壁に深達させるという試みに加えて、本研究
では GEC を併用することで迅速かつスムーズに DCB カテーテル自体を病変に到達さ
せるということに主眼を置いた。本研究の結果から、DCB カテーテルを迅速かつスム
ーズに病変に到達させることの重要性が示された。
【結語】
DCB 治療を受ける患者において、GEC を併用することは、心血管死、非致死性心筋
梗塞、標的血管再血行再建からなる主要複合イベントの減少と関連しており、主に標
的血管再血行再建の低下に起因するものであった。

-2-

Table 1: Baseline clinical, Angiographic, and Procedural Characteristics
No guide-extension
Guide-extension
p value
Patient
n = 83
n = 79
Age
69.2 (9.9)
72.3 (9.5)
0.04
Male
69 (83.1%)
65 (82.3%)
0.89
Diabetes mellitus
48 (57.8%)
45 (57.0%)
0.91
Hypertension
79 (95.2%)
72 (91.1%)
0.30
Dyslipidemia
82 (98.8%)
74 (93.7%)
0.11
Peripheral artery disease
13 (15.7%)
25 (32.1%)
0.01
Chronic kidney disease
40 (48.2%)
48 (60.8%)
0.11
Hemodialysis
6 (7.2%)
7 (8.9%)
0.70
Current smoking
8 (9.5%)
13 (16.5%)
0.19
44 (53.0%)
44 (55.7%)
0.73
Prior myocardial infarction
82 (98.8%)
68 (86.1%)
0.001
Prior PCI
Prior CABG
8 (9.6%)
9 (11.4%)
0.72
Stable angina/silent ischemia
80 (86.0%)
73 (77.7%)
0.14
NSTE-ACS
11 (11.8%)
11 (11.7%)
0.98
STEMI
2 (2.2%)
10 (10.6%)
0.01
Angiographic disease extent
0.67
1VD
25 (30.1%)
21 (26.6%)
2VD
29 (34.9%)
33 (41.8%)
3VD
29 (34.9%)
25 (31.7%)
n = 93
n = 94
Lesions
Target lesion location
0.26
RCA
31 (33.3%)
42 (44.7%)
Left main trunk
3 (3.2%)
0 (0.0%)
LAD
42 (45.2%)
35 (37.2%)
LCX
15 (16.1%)
15 (16.0%)
Bypass graft
2 (2.2%)
2 (2.1%)
Type B2 or C lesion*
43 (46.7%)
67 (72.0%)
0.004
Severe calcification
6 (6.5%)
21 (22.6%)
0.002
Tortuosity
11 (11.8%)
22 (23.4%)
0.04
Chronic total occlusion
9 (9.8%)
14 (15.1%)
0.28
Non-proximal lesion
51 (54.8%)
54 (57.5%)
0.72
DES ISR
54 (58.1%)
38 (40.4%)
0.02
BMS ISR
34 (36.6%)
27 (28.7%)
0.25
De novo
5 (5.4%)
29 (30.9%)
<0.0001
Drug coated on previous DES
n = 54
n = 38
0.65
Limus-based
46 (85.2%)
31 (81.6%)
Taxol-based
8 (14.8%)
7 (18.4%)
Stent layer ≥2
17 (18.3%)
26 (27.7%)
0.13
Previous stent size, mm
3 [2.75, 3.5]
3 [2.75, 3.33]
0.83
Previous stent length, mm
24 [18, 33]
32 [24, 43]
0.003
Pre-dilatation
93 (100%)
94 (100%)
Scoring balloon
63 (67.7%)
65 (69.2%)
0.84
Maximal inflation pressure, atm
17.2 (4.7)
17.6 (5.3)
0.54
Debulking device use
10 (10.8%)
30 (31.9%)
0.0003
DCB
Diameter, mm
3.25 [3, 3.5]
3.0 [2.5, 3.5]
0.04
Length, mm
26 [20, 35]
30 [20, 36.3]
0.20
62.3 (25.6)
62.0 (12.1)
0.94
Total inflation time
Balloon-to-stent ratio
1.07 (0.14)
1.09 (0.14)
0.34
Provisional stent
4 (4.3%)
3 (3.2%)
0.69
Values are the mean ± standard deviation (SD), n (%), or median (interquartile range). *According to the American
College of Cardiology/American Heart Association classification.
BMS, bare-metal stent; CABG, coronary artery bypass graft; DCB, drug-coated balloon; DES, drug-eluting stent; LAD,
left anterior descending artery; LCX, left circumflex artery; NSTE-ACS, non-ST elevation acute coronary syndrome;
PCI, pertcutaneous coronary intervention; RCA, right coronary artery; STEMI, ST elevation myocardial infarction;
VD, vessel disease.

-3-

Table 2: Angiographic Data of Acute and Follow-Up at 8 to 12 Months
Lesion: n
No guide-extension
Pre-procedure
n = 93 Lesions
Lesion length, mm
14.6 (9.6)
Reference diameter, mm
2.67 (0.55)
Minimal lumen diameter, mm
0.77 (0.52)
Diameter stenosis, %
68.9 (20.2)
Post-procedure
n = 93 Lesions
Minimal lumen diameter, mm
2.21 (0.62)
Residual diameter stenosis, %
18.2 (12.9)
Acute gain, mm
1.44 (0.66)
All follow-up lesion
n = 80 Lesions
Minimal lumen diameter, mm
1.85 (0.75)
Diameter stenosis, %
30.9 (23.2)
Late lumen loss, mm
0.36 (0.60)
Binary restenosis
18 (22.5%)
Restenotic lesion
n =18
Minimal lumen diameter, mm
0.74 (0.37)
Diameter stenosis, %
71.3 (12.9)
Late lumen loss, mm
1.26 (0.68)
Values are the mean ± standard deviation (SD), n (%).

Guide-extension
n = 94 Lesions
19.1 (12.3)
2.59 (0.76)
0.55 (0.40)
75.3 (18.1)
n = 94 Lesions
2.10 (0.75)
19.8 (11.9)
1.55 (0.73)
n = 61 Lesions
1.90 (0.74)
28.6 (20.8)
0.26 (0.61)
8 (13.3%)
n=8
0.73 (0.44)
73.4 (16.7)
1.40 (0.74)

p value
0.006
0.40
0.0002
0.02
0.30
0.38
0.26
0.71
0.54
0.33
0.16
0.92
0.73
0.66

Figure. Kaplan-Meier cardiac death, myocardial infarction, and target-vessel revascularization free survival

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