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Radiological characteristics and diagnostic impact of duplicated right adrenal veins on adrenal venous sampling in primary aldosteronism

丹内 啓允 横浜市立大学

2022.03.25

概要

1. 序論
副腎静脈サンプリングは原発性アルドステロン症の治療⽅針決定のための病型分類に必須の検査である．従来の副腎静脈サンプリング法（conventional adrenal venous sampling;VS）では左右の副腎（中⼼）静脈で採⾎を⾏うが，右側での採⾎が難しくその成功率を向上させることが重要である．解剖学的に右副腎静脈は短く，多くは下⼤静脈に合流するが時に副肝静脈に合流する．まれに右副腎静脈が 2 本認められることが，外科的・解剖学的に報告されており（Scholten et al., 2013），副腎静脈サンプリングでも⾔及されることがあるが（Oguro et al., 2015），その知⾒は⾮常に限られている．本研究では原発性アルドステロン症患者で区域別副腎静脈サンプリング（segmental adrenal venous sampling; sAVS）を⾏なった患者を解析し，重複右副腎静脈（duplicated right adrenal vein; DRAV）の頻度，放射線学的特徴および副腎静脈サンプリングに与える影響を明らかにすることを⽬的とした．

2. 対象症例と⽅法
2017 年 4 ⽉から 2020 年 3 ⽉の間に横浜労災病院にて原発性アルドステロン症と診断され，sAVS を受けた患者を対象とした．この後⽅視的研究は横浜労災病院の倫理審査委員会で承認された（承認番号：30-94-2）．後⽅視的研究のため書⾯によるインフォームドコンセントは免除された．sAVS における副腎静脈造影像および⼿技の報告書を参照して，DRAV を後⽅視的に同定した．DRAV はその静脈造影像から還流範囲がより広いと推定される⼀⽅を主右副腎静脈，もう⼀⽅を副右副腎静脈と分類された．それらについて，右副腎静脈造影像を⽤いて静脈径を測定し，sAVS 前の造影コンピューター断層像 (computed tomography; CT)を⽤いて，DRAV の頭尾⽅向および左右の副腎内での位置を計測した．DRAV での採⾎成功数を調査し，DRAV の両⽅から採⾎が可能であったものについては，⾎漿アルドステロン濃度，コルチゾール濃度，アルドステロン・コルチゾール⽐を主および副右副腎静脈で⽐較した．臨床的には副腎⽪質刺激ホルモン負荷後の副腎⽀脈静脈採⾎結果を含む sAVS 所⾒に基づき治療⽅針は決定されたが，左右副腎静脈のアルドステロン・コルチゾール⽐である Lateralization index (LI)または例外的にコルチゾール産⽣腺腫を伴う場合は左右のアルドステロン濃度⽐に基づいた cAVS による治療⽅針を，主および副右副腎静脈でそれぞれ算出し⽐較した．LI やアルドステロン濃度⽐のカットオフは最も⼀般的に⽤いられている 4 と設定した（Monticone et al., 2015）．

3. 結果
対象症例 432 例中 14 例（3.2％）が DRAV と診断された．右副腎静脈造影に基づいた主および副右副腎静脈の直径はそれぞれ平均 3 mm，標準偏差 0.63 mm，および平均 2.1 mm，標準偏差 0.41 mm であり，有意に主右副腎静脈が太かった（p＜0.001）．CT での DRAV の副腎内での位置は，頭尾⽅向においては右副腎尾部縁から主右副腎静脈は平均65.5％，標準偏差 16.0％，副右副腎静脈は平均 48.1％，標準偏差 16.8％の位置に存在しており，主右副腎静脈は有意に頭側に認められた（p＝0.007）．左右⽅向の副腎における主，副右副腎静脈の副腎内での位置は右側縁からそれぞれ平均 63.8％，標準偏差 9.8%，平均 60.7％，標準偏差 11.8%であり，統計学的に有意ではなかった．
14 例全例で主右副腎静脈から採⾎が可能であり，副右副腎静脈採⾎は 10 例で試みら れ，8 例では可能であった．8 例における主および副右副腎静脈のアルドステロン濃度(中央値 23,100 pg/mL, 範囲 3,060‒157,900 pg/m および中央値 10,640 pg/mL，範囲 3,040‒88,200 pg/mL)，コルチゾール濃度(中央値 803 μg/dL, 範囲 56‒1,926 μg/dL および中央値 618 μg/dL, 範囲 68‒1,328 μg/dL)，アルドステロン・コルチゾール⽐(中央値 19.9，範囲, 3.94‒1,203 対中央値 21.4, 範囲 3.00-193)には統計学的に有意差は認められなかった．
治療⽅針は sAVS により 8 例中 5 例が右または左アルドステロン産⽣腺腫で⼿術適応， 3 例が特発性アルドステロン症の診断で薬物療法の適応と判定された．LI またはアルドステロン濃度⽐を⽤いた cAVS では，8 例中 6 例では治療⽅針は主および副右副腎静脈のどちらの採⾎結果を⽤いた場合でも変更されなかったが，2 例で⼿術適応と薬物療法の適応が異なり，それらは sAVS で右アルドステロン産⽣腺腫／微⼩腺腫と診断された症例であった．


4. 考察
重複右副腎静脈はまれであったが，主右副腎静脈は副右副腎静脈より太く，頭側に位置していた．またどちらの右副腎静脈から採⾎を⾏うかによって，cAVS の診断が⼿術適応から薬物療法の適応に変わる可能性があり，特に右アルドステロン産⽣腺腫の場合はその可能性が⾼いと考えられる．副腎静脈サンプリングによる正確な病型分類を⾏うために， DRAV の認識が重要である．

キーワード
原発性アルドステロン症, 副腎静脈サンプリング, 右副腎静脈

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