論文の公開元へClinical and brain structural effects of the Illness Management and Recovery program in middle-aged and older patients with schizophrenia
概要
1. 序論
統合失調症とは人口の約１％に発症する精神疾患である．幻覚，妄想などの陽性症状，感情の平板化，意欲低下などの陰性症状，認知機能障害が主要な症状であり，自身が病気であるという認識・洞察（病識）が失われることが特徴とされる．再発を繰り返すたびに症状は悪化し，社会機能も低下する．結果として，入院患者の退院が困難となることも多く，日本では，中高年の慢性期統合失調症患者の長期入院が問題となっている (厚生労働省“患者調査，2014”)．彼らの退院には社会機能の改善と，精神症状の改善，病識の獲得が必要である（Elbaz-Haddad and Savaya, 2011）．これらの改善には既存の薬物療法を主体とした治療のみでは不十分であり，心理教育による介入が重要となる （Swartz et al., 2007）．また，これまでの治療概念のみでは統合失調症の治療は行き詰まっており，新たな治療概念である「リカバリー」の導入が必要である（Anthony, 1993）．科学的に根拠がある実践 (Evidence-Based Practice) の一つとして，アメリカで開発された「疾病管理とリカバリー (Illness Management and Recovery；IMR)」は，精神疾患を有する人々が，疾病の自己管理とリカバリーの達成を目指すために必要な情報や技術の獲得を目指すパッケージ化された心理教育プログラムである（Gingerich and Mueser, 2003）．通常 IMR は約 1 年間におよぶプログラムであるが，この IMR によって，統合失調症患者の社会機能や精神症状，病識が改善したことが報告されている (Fardig et al., 2011, Lin et al., 2013)．本研究では，IMR を中高年の長期入院統合失調症患者に対して行うことにより，退院への障壁となっている社会機能障害や，病識を含む精神症状が改善するかどうかを検証した．
また，IMR の脳構造に対する効果を評価した研究はこれまでにないため，本研究ではその検証も行うこととした．Magnetic resonance imaging （MRI）を用いた脳構造画像に関する先行研究では，健常群と比較して統合失調症患者において，上側頭回の容積や皮質の厚みの有意な減少が認められること，また，それらの減少の程度が陽性症状や病識の欠如の程度と相関していたことが報告されている（Rajarethinam et al., 2000; Cooke et al., 2008）．IMR 以外の認知療法に関する先行研究では，認知療法を実施した統合失調症患者では，治療効果と関連した脳領域の皮質の萎縮の進行が抑制されたと報告されている（Eack et al., 2010）． このため，IMR による治療を実施すると，陽性症状や病識の改善に伴い，これらの症状との関連が報告されている上側頭回の皮質の萎縮の進行が抑制されると予想される．
以上より，本研究では，中高年の長期入院統合失調症患者に対して IMR を行うことにより，（1）社会機能，精神症状，病識が改善するか臨床的な効果測定を行う，と同時に，（2）上側頭回の皮質の萎縮の進行を抑制する効果があるか検討した．
2. 実験材料と方法
対象は横浜舞岡病院（精神科病院）に入院中の統合失調症患者であり，年齢が 50 歳以上であること，かつ，１年間以上入院していることを条件とした．IMR の参加と MRI 撮影の実施に同意した 19 名の患者を「IMR 群」と設定した． IMR への参加は希望しないが MRI撮影には同意した 17 名の患者を本研究における対照群（「通常治療群」）とした．IMR 群には IMR の実施前後において，頭部 MRI の撮影と，心理社会的機能の評価のための尺度「全般的評定尺度（Global Assessment of Functioning：GAF）」と精神症状の評価のための尺度 「陽性・陰性症状評価尺度（Positive and Negative Syndrome Scale：PANSS）」の測定が行われた．なお，病識は PANSS における 30 評価項目の 1 つとして含まれるため，それを用いて評価された．通常治療群に対しても IMR 群と同様の期間（約 1 年間）をあけ て，期間前後で頭部 MRI の撮影と GAF や PANSS の評価を行なった．臨床症状に対する統計 分析としては，両群の縦断的変化の差を検証するために反復測定分散分析を用いた．両群 における上側頭回の皮質の厚みの経時的変化の差の検出には，構造解析用脳 MRI 画像およ び脳画像解析ソフトである FreeSurfer が用いられた．この解析では，各群の皮質の厚みの経時的な変化率を算出し，その変化率を群間比較した分散分析を行った．本研究は横浜市立大学医学部倫理委員会と横浜舞岡病院倫理委員会の承認を受け，実施にあたり対象者に研究の主旨を十分説明し書面による同意を得て行われた．
3. 結果
統計解析の結果，IMR 群では通常治療群と比較して GAF，PANSS の合計点，PANSS の陽性症状合計点，PANSS の病識の点数において有意な改善が認められた（p＜.05）．頭部 MRIの画像解析の結果，左側上側頭回の皮質の厚みの変化率に群間差が認められ，通常治療群では加齢による左側上側頭回の皮質の厚みの減少が認められたが，IMR 群では同部位の皮質の厚さが保たれていることがわかった（p＜.05）．
4. 考察
本研究から，IMR は中高年の長期入院統合失調症患者に対して，社会機能や精神症状，病識の改善に効果が認められることが明らかになった．これは，外来患者や短期間の入院患者を対象としてIMR が行われた先行研究とも一致している（Fardig et al., 2011;
Lin et al., 2013）．また，IMR 群では左側上側頭回の皮質の厚みが通常治療群よりも保たれていたことから，IMR には脳神経を萎縮から保護する効果があることが示唆された．上側頭回は言語理解と関連した脳領域であり，統合失調症患者において，言語理解の障害が陽性症状や病識の欠如に関連があるとされている（Leroux et al.,2014; Walton et al., 2017）．IMR は言語的コミュニケーションを活発にするプログラムであり（van Langen et al., 2016），IMR により活発化された言語的コミュニケーションが統合失調症患者の言語理解の回復を促し，症状の改善とともに，上側頭回を萎縮から保護したと考えられる．
本研究はランダム化比較試験ではないという限界点はあるものの，中高年の長期入院統合失調症患者における IMR の精神症状や病識に対する効果，脳構造への効果を検討した初めての報告である．本研究の結果は，リカバリーの概念を中核にした心理教育である IMRを用いることで，治療に難渋している長期入院の統合失調症患者でも精神症状が改善できること，中高年の患者群も治療により脳構造に変化が出現することを示しており，今後の統合失調症の医療，中高年の患者に対する医療に新たな選択肢を提供している．
