角化粘膜がプラットフォームシフティングを有するインプラント体周囲組織に及ぼす影響に関する多変量解析を用いた縦断研究

概要

Ⅰ．目的
インプラント治療の予後を長期にわたり良好に保つためには，インプラント体周囲の骨レベル維持が必要である．インプラント体周囲の骨吸収に影響を及ぼす因子として，不良な口腔衛生状態，定期的なメインテナンスの欠如，および歯周炎の既往が報告されている．一方，インプラント体唇頬側の角化粘膜の存在とその幅もインプラント体周囲の骨吸収に影響を及ぼすと考えられるが，未だ明確な結論は得られていない．さらに近年では，バットジョイントの連結様式を有するインプラント体に代わり，埋入後の骨吸収が少ないプラットフォームシフティングタイプの連結様式を有するインプラント体が主流となっているが，プラットフォームシフティングを有するインプラント体を対象として角化粘膜幅と骨吸収量および軟組織退縮量の関係を検討した報告はない．そこで本研究では，プラットフォームシフティングを有するインプラントを対象として，まず，デンタルエックス線写真画像による近遠心側の骨吸収量の評価に加え，歯科用Cone-BeamCT（以下，CBCT）画像により唇頬側の骨レベルを評価し，予後を予測する際に基準となるインプラント体唇頬側に存在する角化粘膜幅のカットオフ値の設定を試みた．そしてさらに，得られた角化粘膜幅のカットオフ値に基づき，多変量解析を用いて唇頬側の角化粘膜幅を含む種々の因子がインプラント体周囲の骨吸収量ならびに唇頬側の軟組織退縮量に及ぼす影響について検討した．本研究は大阪大学大学院歯学研究科・歯学部及び歯学部附属病院倫理審査委員会の承認を得て行った（承認番号：R1-E33）．

Ⅱ．被験対象および方法
被験対象の包含基準は，1)プラットフォームシフティングを有するインプラント体を埋入したもの，2)上部構造が固定性であるもの，3)インプラント上部構造装着時（以下，T1），および装着後1年以上経過時（以下，T2）の2時点においてCBCT，およびデンタルエックス線写真撮影を行っているものとした．除外基準は，CBCT画像あるいはデンタルエックス線写真画像が不鮮明で計測できないものとした．大阪大学歯学部附属病院口腔補綴科において，2015年12月1日から2020年8月31日の間にインプラント治療を受けた患者の連続サンプル658名のうち，包含基準を満たした54名から，除外基準に該当した6名を除外し，最終的に患者48名（男性18名，女性30名，平均年齢60.5±13.0歳）を選択し，これらの患者に埋入されたインプラント体91本を被験対象とした．

測定項目として，1)T1における角化粘膜幅：インプラント体唇頬側歯肉辺縁から歯肉歯槽粘膜境までの距離，2)口腔衛生状態：T1およびT2におけるO’LearyのPlaque Control Record（PCR），3)抜歯理由：インプラント埋入部位の歯が抜歯に至った理由，4)近遠心部位における骨吸収量：デンタルエックス線写真画像上で近遠心のプラットフォームレベル（PL）から骨レベルまでの距離（以下それぞれBLm，BLd）およびT1からT2の変化量であるΔBLm，ΔBLd，5)唇頬側部位における骨吸収量および軟組織退縮量：CBCT画像上で頬側のPLから骨レベルおよび軟組織頂までの距離（以下それぞれ，BLb，GH）およびT1からT2の変化量であるΔBLb，ΔGHを選択した．なお，CBCT撮影時には，当教室で考案した方法に倣い，口腔前庭にコットンロールを設置することにより，インプラント体唇頬側部の軟組織が画像上で確認できるようにした．

解析として，まず角化粘膜幅のカットオフ値の設定を試みた．上部構造装着時の角化粘膜幅を連続変数，インプラント体周囲の経時的骨吸収の有無を二分変数とし，各測定項目のReceiver Operatorating Characteristic curve（以下，ROC曲線）を描出した．そして，経時的骨吸収の有無をT1からT2にかけての骨吸収量が0.3mm以上あったものを“骨吸収あり”，0.3mm未満を“骨吸収なし”の二分変数として扱い，ROC解析から算出されるYoudenIndexに基づき角化粘膜幅のカットオフ値を決定した．次に，角化粘膜幅を含む各種の因子がインプラント体周囲組織に及ぼす影響を多変量解析により評価した．目的変数は，ΔBLm，ΔBLd，ΔBLb，およびΔGHとし，説明変数は，患者背景を示す因子である年齢，性別，T1およびT2における口腔衛生状態（PCR）の4因子，およびインプラント体の背景を示す因子である角化粘膜幅，インプラント埋入部位の歯の抜歯理由が歯周炎であるかどうか，インプラント埋入部位が上顎か下顎か，前歯か臼歯かの4因子，計8因子とした．角化粘膜幅は，ROC解析の結果から得られたカットオフ値以上とカットオフ値未満の2群に分類した．統計解析には，一般化推定方程式を用い，有意水準はα=0.05とした．解析ソフトウェアには，SPSSStatistics23（日本IBM社，東京）を用いた．

Ⅲ．結果
1．被験対象のベースラインデータ
T1からT2までの観察期間は12～18か月，平均13.98±1.61か月であった．PCRは，T1時41.6±21.4%，T2時34.7±17.0%であり，T2において有意に減少していた（P=0.02）．埋入部位の抜歯理由が歯周炎であったものは14.3%であった．インプラント埋入部位は，上顎43本，下顎48本，前歯部9本，臼歯部82本であった．

2．角化粘膜幅，骨吸収量，および軟組織退縮量
T1における角化粘膜幅は，2.62±1.85mm（範囲0～9.0mm，中央値3.0mm，以下同様）であった，ΔBLm，ΔBLd，ΔBLb，およびΔGHは，それぞれ0.16±0.27mm（0～1.35mm，0mm），0.19±0.34mm（0～2.15mm，0mm），0.24±0.50mm（0～3.0mm，0mm），0.30±0.47mm（0～3.0mm，0.1mm）であった．

3．経時的骨吸収の有無を予測するための角化粘膜幅のカットオフ値の設定
ROC解析の結果，近遠心，および唇頬側のすべての部位においてYouden Index=1.5mm，曲線下面積（以下，AUC）が0.7以上であった（近心：感度0.611，特異度0.781，AUC=0.725，遠心：感度0.632，特異度0.792，AUC=0.735，唇頬側：感度0.74，特異度0.829，AUC=0.743）．

4．角化粘膜幅のカットオフ値を用いた骨吸収量，および軟組織退縮量の単変量比較
角化粘膜幅のカットオフ値1.5mmを用いて単変量比較を行った結果，角化粘膜幅が1.5mm以上の群は，1.5mm未満の群に比べ，すべての項目で有意に変化量が小さかった（ΔBLm：1.5mm以上0.08±0.19，1.5mm未満0.35±0.32，P=0.000，ΔBLd：1.5mm以上0.08±0.17，1.5mm未満0.43±0.49，P=0.000，ΔBLb：1.5mm以上0.07±0.21，1.5mm未満0.61±0.75，P=0.000，ΔGH：1.5mm以上0.21±0.36，1.5mm未満0.51±0.61，P=0.001）．

5．一般化推定方程式および相対リスクを用いたインプラント体周囲組織に影響を及ぼすリスク因子の解析
インプラント体近心，遠心，および唇頬側部位において，角化粘膜幅と経時的骨吸収の間に有意な相関が認められ（それぞれP=0.000，オッズ比=10.691，P=0.000，オッズ比=10.494，およびP=0.000，オッズ比=11.103），角化粘膜幅が1.5mm未満の部位に0.3mm以上の骨吸収が生じる相対リスクは，1.5mm以上の部位に比べそれぞれ3.72，4.06，および5.93であった．唇頬側部位の軟組織についても，角化粘膜幅と経時的軟組織退縮の間に有意な相関が認められ（P=0.003，オッズ比=3.728）たが，年齢，T1およびT2における口腔衛生状態（PCR），抜歯理由が歯周炎であるかどうか，およびインプラント埋入部位は，インプラント埋入後の骨吸収と関連が認められなかった．

IV．考察
本研究では，プラットフォームシフティングを有するインプラント体周囲組織の予後に影響を及ぼす因子を明らかにするために縦断的研究を実施した．過去の報告からプラットフォームシフティングを有するインプラント体の上部構造装着後1年間の唇頬側の経時的骨吸収の有無の基準として0.3mmが妥当と判断しROC解析を行った．その結果，ΔBLm，ΔBLd，およびΔBLbのすべてにおいて，Youden Indexは1.5mmを示した．したがって，プラットフォームシフティングを有するインプラント体において，上部構造装着後1年間で生じる骨吸収を予測するためには，T1における角化粘膜幅のカットオフ値を1.5mmに設定することが妥当であることが示唆された．さらに，多変量解析を用いて0.3mm以上の経時的骨吸収あるいは軟組織退縮に関わる因子を検討した結果，ΔBLm，ΔBLd，ΔBLb，およびΔGHのいずれもが角化粘膜幅と有意な関連性を示した．以上の結果から，上部構造装着時の角化粘膜幅が1.5mm未満であることが，その後のインプラント周囲の骨吸収や軟組織退縮のリスク因子になることが示唆された．その理由として，インプラント体周囲の角化粘膜幅が1.5mm未満の場合，インプラント体周囲軟硬組織は，頬や口唇の可動粘膜の動き，ブラッシング圧，咀嚼圧などの外的刺激に対する抵抗性が弱くその影響を強く受ける可能性が考えられた．

Ⅴ．結論
プラットフォームシフティングを有するインプラント体を用いた治療において，唇頬側に角化粘膜幅が1.5mm以上存在すれば，上部構造装着1年後のインプラント体周囲の軟組織の退縮が少なく，骨吸収が0.3mm以内におさまる可能性が高いことが示された．