The placement of multiple plastic stents still has important roles in candidates for chemotherapy for unresectable perihilar cholangiocarcinoma

概要

1. 序論
肝門部領域胆管癌では，門脈塞栓術や術前化学療法の登場によって手術症例が増加して きている(Kim et al., 2009)．しかし，初診時に切除不能と診断されることが未だ多いのが現 状である(Cassani et al., 2019)．切除不能肝門部領域胆管癌においては，化学療法によって 予後が延長されることが知られており(Valle et al., 2010)，そのためには適切な胆道ドレナ ージが必要となる。切除不能肝門部領域胆管癌の胆道ドレナージには，その開存期間の長さ から，プラスチックステントよりも uncovered Type の金属ステントの留置が推奨されてい る(Mukai et al., 2013)．一方で，uncovered Type の金属ステントは一度留置すると基本的 に抜去できないため，閉塞した場合の reintervention は難易度が高い．近年では化学療法の 進歩に伴い胆管癌の生存期間が延長したことで，reintervention を行う機会が増えてきてい る．我々は，切除不能肝門部領域胆管癌においてもプラスチックステントを使用することで，その後の胆管炎の管理がしやすくなる可能性を考えた(Kubota et al., 2016)．本研究の目的 は，化学療法を予定している切除不能な肝門部領域胆管癌において，プラスチックステント と金属ステントのどちらが初回胆道ドレナージとして適切であるかを検討することとした．

2. 方法
2013 年 1 月から 2017 年 7 月までに横浜市立大学附属病院で肝門部領域胆管癌と診断され，内視鏡的に胆管ステントを留置した患者について，後方視的にデータを収集した．手術を行った症例や，診断時に全身状態が悪く，Best Supportive Care とした症例は除外した．初回の胆管ドレナージでプラスチックステントを用いた群(PS 群)が 38 例，金属ステントを用いた群(SMES 群)が 37 例であった．

初回ドレナージ後に化学療法を行った．化学療法を 3 コース以上施行できた群（化学療法施行可能群）と 3 コース未満であった群（化学療法不耐群）に分け，両群に関連する因子について解析した．

Reintervention は，経過中に胆道閉塞を再発した症例で行われた．PS 群では初回に留置したプラスチックステントの交換を行い，SEMS 群では目的の胆管にプラスチックスステントを追加で留置する形とした．初回と 2 回目の reintervention の手技について，成功率，処置時間，ステント開存期間，ステント機能不全の原因についてデータを収集した．また， Reintervention 成功/不成功に関係する因子について，多変量解析を行った．

3. 結果
ベースラインのデータでは，PS 群と比較して SEMS 群で CEA と CA19-9 が有意に高値であったが，他の項目で両群に有意差はみられなかった．初回治療の成功率と処置時間は両群でほぼ同じであったが，ステント開存期間の中央値は PS 群で 66 日，SEMS 群で 105 日（p=0.04）であり，SEMS 群の方が有意に長かった．

PS 群では 76.3％（29/38），SEMS 群では 54.1％（20/37）で経過中に reintervention を必要とした．初回reintervention 成功率は，PS 群で有意に高い結果となった（96.5％対55％）．初回 reintervention 後のステント開存期間の中央値には PS 群で 55 日，SEMS 群は 40 日と PS 群でより長い傾向がみられたが，統計学的な有意差はみられなかった

2 回目の reintervention は，PS 群のうち 15 人（39.5％），SEMS 群のうち 4 人（10.8％）で行われた．内視鏡手技は，PS 群の 1 人を除くすべての患者で成功した． 2 回目の reintervention 後のステント開存期間中央値は，PS 群で61 日，SEMS 群で69 日（p = 0.2723）であり，ほぼ同等であった reintervention の総回数は PS 群で 3.2 回，SEMS 群で 1.8 回（p= 0.0483）であった．Reintervention 成功に関係する因子は，多変量解析によりPS 群であることが示された．

化学療法施行可能群は，PS 群のうち 21 例(55.2%)，SEMS 群のうち 12 例(32.4%)であり，有意に PS 群の方が多かった．化学療法の施行に関係する因子について多変量解析を行うと，Performance Status 0-1 の症例と肝転移がない症例が，独立した因子であった．一方で，ステントの選択は化学療法に関連した要因とはならなかった．化学療法施行可能群と不耐群での全生存期間は，化学療法施行可能群（449 日）が，化学療法不耐群（89 日）よりも有意に長い結果となった．

4. 考察
切除不能肝門部領域胆管癌の初回ドレナージをプラスチックステントで行うことで，初回と 2 回目の reintervention 成功率が高くなることが示された．それにより，化学療法の中断を少なくできる可能性があるが，ステントの選択は予後に影響しなかった．金属ステントは reintervention の総回数が少なく，予後の短い症例には良い適応であると考えられた．近年では，細径の Covered type の金属ステントが有用であるという報告や(Inoue et al., 2016)，超音波内視鏡を用いた胆道ドレナージが有用との報告もある(Minaga et al., 2017)．切除不能肝門部領域胆管癌における適切な初回ドレナージ方法を検証するには，更なる前向き無作為化試験が期待される．

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