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膵臓手術における血管解剖と、その臨床的意義の検討

小林, 祐太 東京大学 DOI:10.15083/0002005118

2022.06.22

概要

背景
　膵頭部領域癌に対する根治切除術として、膵頭十二指腸切除（PD）は広く実施されているが、解剖と手順が複雑で、合併症頻度も低くない。特に悪性度の高い膵癌に対しては、病理学的遺残の無いR0切除を企図して「artery first approach」と「門脈合併切除」の手技の洗練が進んでいるが、こうした手技を行ううえで膵頭部から上腸間膜動脈（SMA）に向けて走行する神経叢、リンパ管や結合織、そしてこの内に含まれる下膵十二指腸動脈(IPDA)と第一空腸動脈(J1a)、第一空腸静脈(J1v)といった「mesopancreas(膵間膜)」の概念が注目されてきている。このmesopancreas領域の血管解剖の理解は、安全な手術の完遂と確実な郭清のために重要である。SMAとIPDA、空腸動脈(JA)の解剖知見は既報に多くみられるが、上腸間膜静脈(SMV)と空腸静脈(JV)系の解剖は不明な点が多い。特に、しばし遭遇する太いJV枝の合併切除に関しては、これを安全に切離できるかについて一定の見解が無い。

研究1-方法
　2014年1月から2016年8月の間、東大病院でPDを受けた134人の患者を研究対象とし、術前のCT画像を後方視的に見直し、血管解剖がはっきりしなかった11人（8.2%）を除外して、123人を最終的な検討対象とした。まず、JA分枝とこれに伴走するJV分枝を対（セット）で捉え、動脈枝と静脈枝の標識を一致させることとし、SMAから派出するJAを近位側から順にJ1a、J2a、J3a、、、と標識し、続いてSMVに流入するJVを伴走するJAの標識に合わせてJ1v、J2v、J3v、、、と標識していった。最も近位よりSMVに流入する複数のJVを有する共通幹を第一空腸静脈幹(1stJVT:jejunal venous trunk)と定義した。また、1stJVTがSMAの腹側を走行するタイプ：Ventral typeと、背側を走行するタイプ：Dorsal typeに分類した。この定義に基づき、血管分枝の走行様式の分類と1stJVTの径の関係について解析した。

研究1-結果
　男女比は77人対46人で、年齢の中央値は70歳(32歳-86歳)であった。疾患の内訳は膵臓癌(浸潤性膵管癌)55人、胆管癌15人、膵管内乳頭状粘液性腫瘍（IPMN）23人、Vater乳頭部癌18人、神経内分泌腫瘍5人、他の新生物8人であった。JAについては、IPDAとJAが共通幹を形成するタイプⅠ(66.6%)と、IPDAとJAが独立に分枝するタイプⅡ(33.3％)に分類した。さらに、共通幹から分岐してくるJA枝の本数によってⅠとⅡを細分化した。最も頻度が高いのはIPDAとJ1aのみが共通幹のタイプⅠa(56.9％)で、次に頻度が高いのはIPDAとJ1aが別分岐になるタイプⅡa(23.6%)であった。JVについては、1stJVTの87.8％は複数のJV分枝を含む共通幹を形成しており、Ventral typeが36.6％、Dorsal typeが63.4％であり、いずれも分枝本数が増えるほど径が太くなり、分枝数の中央値は3本（1-5）であった。1stJVTの径7mmをカットオフ値として、7mm以上の場合有意に4本以上の分枝を有する頻度が高かった(42.1%対4.3%,ｐ＜0.05)。

研究1-まとめ
　1stJVTの87.8％が複数の分枝を含む共通幹であり、その分岐形態は多様であった。また、1stJVTの径のカットオフ値７㎜はその分枝数の予測に有用であることが新たな知見として得られた。複数のJV分枝を含む場合、その切離によって広い空腸間膜の還流領域のうっ血を考慮する必要がある。

研究2-方法
　研究1と同じ症例群を対象とし、手術記載や、術後カルテ記載から、術中に1stJVTを切離した群(n=32)と温存した群(n=91)において、術後の各ドレーン排液量、挙上空腸関連合併症の頻度、在院日数等を比較した。研究期間中は亜全胃温存PD、Child変法再建を標準術式としていた。

研究2-結果
　手術時間、出血量は差がなく、門脈/SMV合併切除の頻度は1stJVT切離群に多い傾向がみられたが有意差は認めなかった。また1-3PODにおける減圧腸瘻からの排液量は差がなかったが(p=0.991)、4-7PODの排液量は1stJVT切離群で有意に少なかった(p<0.001)。また、挙上空腸関連合併症の頻度はそれぞれで有意差を認めず、Clavien-dindo分類でも、各Gradeの有意差は認めなかった(p=0.824)。術後在院日数の中央値は1stJVT切離群が25日(13-186)、1stJVT温存群が29日(12-82)であり、有意差は見られなかった(p=0.265)。1stJVT切離群の1例(3.1％)に挙上空腸の高度うっ血がみられ再手術を要した。また1stJVT切離群において、切離した1stJVTのJVの本数が4本以上(n＝6)対3本以下(n=26)、径が7mm以上(n=15)対7mm未満(n=17)、Ventral type(n=11)対Dorsal type(n=21)に分けて比較したが、いずれの比較においても各ドレーン排液や挙上空腸合併症が有意に増加することはなかった。

研究2-まとめ
　1stJVT切離群と温存群で合併症に有意差は認めなかったが、4本分枝の1stJVTを切離した1例(3.1％)に挙上空腸の高度うっ血がみられ再手術を要した。複数枝を含む1stJVTを切離する場合、辺縁静脈からその領域が還流されるとは限らず、クランプテストを行って色調変化を見るなどの注意が必要と考えられた。

総括
　87.8%の症例で第1空腸静脈幹(1stJVT)は複数枝を持ち、直径7㎜をカットオフ値として有意に4本以上の分枝を有していた。1stJVT切離群と温存群で合併症に有意差は認めなかったが、切離群の1例(3.1％)に挙上空腸の高度うっ血がみられ再手術を要した。1stJVTの複数JVの把握は空腸間膜の切離範囲の判断とうっ血の病態理解に有用であった。

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