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Impact of bridge-to-bridge strategies from paracorporeal to implantable left ventricular assist devices on the pre-heart transplant outcome: A single-center analysis of 134 cases

Doi, Seiko 京都大学 DOI:10.14989/doctor.r13428

2021.07.26

概要

【背景・目的】
心臓移植適応患者に対する植込型左室補助人工心臓 (以下 iLVAD)の装着件数は増加し、重症心不全患者の予後や Quality of life は改善した。一方、Interagency Registry forMechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) Profile 1 の心不全患者に対しては、本邦ではまず経皮的補助循環等を経て体外設置型補助人工心臓 (pVAD)を装着する。これらの患者の大半が、心臓移植適応取得後、移植までの橋渡し (BTT)として植込型左室補助人工心臓 (iLVAD)へ移行するが、この治療戦略をBridge-to-bridge (BTB)と呼ぶ。これまでにBTB に関する報告は非常に少なく、詳細な解析は施行されていない。本研究の目的は、BTB を施行した患者の臨床像を明らかにすることである。

【方法】
本研究では 2011 年4 月から 2018 年 3 月の期間に、国立循環器病研究センターで BTT 目的にてiLVAD を装着した134 名を後方視的に調査した。(フォローアップ期間中央値 2.6年)。これらの患者のうち pVAD 装着を経た群 (BTB 群)と当初より iLVAD を装着した群(Primary iLVAD 群)の臨床像と予後の比較を行った。主要評価項目は全死亡、および死亡・脳卒中・全身感染症・重症出血の複合イベントと定義した。iLVAD 装着後の有害事象の定義はINTERMACS のプロトコールに準拠した。

【結果】
合計134 名のiLVAD 患者 (男性100 名、年齢中央値44 歳)を解析対象とした。うち、BTB群は 34 名、Primary iLVAD 群は 100 名であった。iLVAD 装着時の患者背景の比較では、年齢、性別、体表面積に有意差を認めなかった。一方、白血球数、血小板数、AST 値はBTB 群で有意に高く、尿素窒素、クレアチニン、ヘモグロビン、アルブミン値はBTB 群で有意に低かった。BNP 値および心エコー図検査やスワンガンツカテーテル検査結果での血行動態の指標は、pVAD による循環補助下に BTB 群でより改善していた。iLVAD 周術期経過は、BTB 群では輸血量が有意に多く手術時間は有意に長かったが、術後の ICU滞在日数、入院期間に有意差を認めなかった。iLVAD 装着後の全生存率は両群間で有意差を認めなかった (p = 0.26; ログランク検定)。しかし、1 年生存率に有意差を認めた(BTB群 88.2% vs. primary iLVAD 群99.0%, p = 0.0040; ログランク検定)。 フォローアップ期間内にBTB群の4名 (11.8%)、iLVAD群の7名 (7.0%)が死亡し、うちBTB群は全4名がiLVAD術後 1 年以内に死亡した。一方、1 年間の複合イベント回避率においても BTB 群で有意に低値であった (BTB 群26.1% vs. Primary iLVAD 群49.8%, p = 0.031; ログランク検定)。Cox 比例ハザード分析の結果、BTB [ハザード比 (HR) 1.70, 95%信頼区間 (95% CI)1.03-2.73; p=0.037]とiLVAD 装着時の総ビリルビン値 [HR 1.32, 95% CI 1.01-1.65; p=0.043]が1 年間の複合イベント発症の独立した予測因子であった

【結論】
本研究の結果から、pVAD の装着が必要であった難治性心原性ショックおよびそれに準ずる重症度の心不全患者のうち、生還しiLVAD に植替えるBTB 戦略に至った患者は、その後の数年に及ぶ心臓移植待機期間に耐えうる可能性が示唆された。しかし、iLVAD 装着後の早期イベント発生率は、BTB を経過しない iLVAD 患者と比較し高かった。BTB およびiLVAD 装着時の総ビリルビン値は早期の複合イベント発症の予測因子であった。

【考察】
今回、BTB 患者の臨床像および予後を検討した。BTB 群の患者は、iLVAD 移行時には多くの検査的指標がPrimary iLVAD 群の患者と同等あるいはそれ以上に回復し、長期予後には有意差を認めなかった。一方、術後1 年の予後は有意に悪かった。手術手技の複雑性はBTB にとって不可避な要素である。急性期 (pVAD 装着時)の炎症や頻回の再開胸による慢性的な感染が関与している可能性も否定できない。本邦のアロケーションシステム下ではiLVAD 装着は移植待機を完遂するために必要不可欠である。pVAD は侵襲性が高いものの、中長期的に高流量のサポートが可能であり、iLVAD 移行前に臓器機能の回復が期待できる。今後安全にBTB を施行する基準を定め、BTB の予後を改善するために、BTB 群内の予後予測因子を調査する必要がある。

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参考文献

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