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Acute Coronary Syndrome With Unprotected Left Main Coronary Artery Culprit ― An Observation From the AOI-LMCA Registry ―

Higami, Hirooki 京都大学 DOI:10.14989/doctor.r13435

2021.09.24

概要

左冠動脈主幹部 (LMCA) を責任病変とする急性冠症候群 (ACS); (以下LMCA-ACS) は左室心筋広範囲虚血を生じ、心原性ショックを呈し重篤となりえる。ACS 治療の第１選択は経皮的冠動脈形成術(PCI)であるがLMCA-ACS に対するPCI の成績の報告は限られており、その検討が本研究の主目的である。

AOI-LMCA レジストリは多施設、後ろ向き観察研究で2004 年11 月から 2012 年 12 月の期間で LMCA に対しPCI を行った連続1809 例を登録した。冠動脈バイパス(CABG)により保護された左冠動脈、LMCA以外を責任病変とするACS 症例などを除外した1500例を、安定左冠動脈主幹部病変(以下Stable LMCA)群1104 例、ACS 群396 例に分け、 ACS 群を来院時ショック群(以下ACS with shock群)115 例、それ以外の281 例(以下ACS without shock 群)に分け比較検討した。主要評価項目は総死亡、副次評価項目は心臓死、突然死、心筋梗塞(MI)、ステント血栓症(ST)、標的病変再血行再建、全ての冠動脈血行再建、大出血とした。高血圧、脂質異常、糖尿病、冠動脈血行再建歴はACS 群で少なく大動脈内バルーンパンピング、経皮的心肺補助の導入は ACS 群で有意に多かった。5 年総死亡率はStable LMCA; 20.3%, ACS with shock; 61.3%, ACS without shock; 24.4%,P<0.0001 でありショック群が有意に高かった。

心臓死、MI、ST,大出血の5 年発生率はACS with shock 群で有意に高かった。ACS with shock 群, ACS without shock 群共に180 日以内死亡の原因の大半が心不全であった。 統計学的補正の結果、総死亡はACS with shock 群はStable LMCA 群に比較しハザード比(HR)5.29 (95%CI:3.85-7.19, p<0.0001)と有意に高く、ACS without shock 群はStable LMCA 群に対し死亡率が高い傾向にあった(HR:1.31, 95%CI:0.98-1.74, p=0.07)。心臓死の発生率はACS with shock 群、ACS without shock 群共に有意にStable LMCA 群に対し高い結果であった。(ACS with shock vs Stable CAD; HR12.16 p<0.0001, ACS without shock vs Stable CAD; HR 1.92 p=0.007) 初期冠動脈造影時の血流を表すTIMI gradeで評価したところACS with shock群ではTIMI gradeは総死亡率に影響せず、ACS without shock 群ではTIMI≦1 ではTIMI≧2 に比較し総死亡率が有意に高かった。180日以内のACS with shock 群の総死亡率は高く、次いでACS without shock 群の死亡率も高い傾向であった。その原因の大半が心不全であったことから初期左室心筋障害の程度が循環動態に反映し、短期の生命予後に大きく関与すると考えられ、長期予後においてもその影響を残す可能性があり今後も調査が必要である。結論として、LMCA-ACS 患者の生命予後は初期循環動態に依存し、循環動態が安定していても治療前TIMI grade に予後が依存すると予測される。

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参考文献

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