Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography for the diagnosis of computed tomography-negative common bile duct stone: Prospective randomized controlled trial

概要

1．序論
本研究の目的はCT（Computed Tomography）で診断困難な総胆管結石に対して施行すべき適切な検査を明らかにすることである．
総胆管結石を有する患者は日々の臨床現場で頻繁に遭遇する．総胆管結石は黄疸や急性胆管炎，急性膵炎の原因となるため，無症候性であったとしても治療適応となる（Möller M et al., 2014）．総胆管結石の治療の第一選択は内視鏡的逆行性胆管膵管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography：ERCP）であるが，ERCPには有害事象が存在し，特にERCP後膵炎（post-ERCP pancreatitis：PEP）は重症化した場合の死亡率が高いと報告されている（Cotton PB et al., 2009 ; Glomsaker T et al., 2013; Andriulli A et al., 2007)．

臨床の現場では総胆管結石が疑われる患者に対して，まず行うことが推奨されている検査は，血液検査による肝機能検査と腹部超音波検査であるが（Manes G et al., 2019），その診断能は高いとは言えず世界で最もCTの保有率が多い本邦では加えてCTを撮影することが多い．しかし，結石の組成や大きさの問題でCTでも検出できない総胆管結石が存在する．CTで総胆管結石が検出されないが，総胆管結石の存在が疑われる患者に対してEUS（Endoscopic ultrasound）やMRCP（Magnetic resonance cholangiopancreatography）が行われる．

CTで診断が困難な総胆管結石に対する診断能がどちらの検査が優れているかについてはエビデンスが不足している．どちらが有用な検査であるか検討するため本研究を行った．本研究は世界で初めてCTで診断困難な総胆管結石に対してEUSとMRCPの有用性を比較・検証した前向きランダム化比較試験である．

2．実験材料と方法
本試験は，非盲検，並行群間，単施設前向きランダム化比較試験とした．プロトコルは横浜労災病院の倫理委員会で承認され（倫理審査委員会承認番号：30-75），ヘルシンキ宣言のガイドラインに従って実施された．本試験に参加する前に，参加者全員から書面によるインフォームドコンセントを取得した．本試験は，University Hospital Medical Information Network (UMIN) Clinical Trials Registryに登録されている（UMIN000036357）．

横浜労災病院を受診した総胆管結石の存在が疑われるがCTで総胆管結石が検出されない患者にスクリーニング検査を行った．選択基準を満たす症例から同意書を取得したのちに登録し，研究責任者はランダム化しEUS群もしくはMRCP群に割り付けた．患者は割り付けられたそれぞれの検査（一次検査）を受け，総胆管結石/胆泥が検出された場合はERCPを受けた．一方で，総胆管結石/胆泥を指摘されなかった患者は二次検査を受けた．二次検査とは一次検査がEUSであった場合はMRCP，一次検査がMRCPであった場合はEUSである．二次検査は一次検査終了後24時間以内に施行された．二次検査で総胆管結石/胆泥を検出された場合はERCPを受けた．一次検査と二次検査ともに総胆管結石/胆泥が検出されなかった患者はERCPを受けなかった．

主要評価項目は，一次検査の正診率とした．副次的評価項目は，一次検査の感度・特異度・陽性的中率・陰性的中率，二次検査の総胆管結石検出率，有害事象発生率とした．ERCPを総胆管結石のgold standardとした．“真陽性”はERCPで結石もしくは明らかな胆泥が排出されることと定義した．“真陰性”はERCPで結石もしくは明らかな胆泥が排出されないことと定義した．一次検査と二次検査ともに総胆管結石/胆泥が検出されずERCPを受けなかった患者については，検査終了から6か月間胆管炎が発症しなかった場合を“真陰性”と定義した．

3．結果
主要評価項目である一次検査の正診率はEUS92.3%,MRCP68.4%であった（P値=0.055)．
副次評価項目である感度はEUS100%,MRCP33.3%（P値=0.011),特異度はEUS88.2%,MRCP84.6%（P値=1.00),陽性的中率はEUS81.8%,MRCP50%（P値=0.52),陰性的中率はEUS100%,MRCP73.3%（P値=0.10)であり感度を除いて有意差を認めなかった．有害事象はいずれの患者にも生じなかった．二次検査の総胆管結石検出率は，EUS陰性MRCP群0%,MRCP陰性EUS群35.7%であり，EUS陰性MRCP群が有意に高かった（P値=0.041)．

4．考察
本研究では，CTで診断困難な総胆管結石に対する診断能はMRCPと比較しEUSが優れている可能性が示唆された．
EUSとMRCPの利点・欠点を十分に理解する必要があるが，内視鏡医・施設の条件が整っている場合はCTで総胆管結石が検出できなかった場合には，次に施行すべき検査はEUSを選択すべきと考えられる．本研究はEUSの有用性を示したが，課題も存在するため，研究デザインを改良し新たなランダム化比較試験が望まれる．