Hypofractionated radiotherapy in children with diffuse intrinsic pontine glioma

概要

1. 序論
　Diffuse Intrinsic pontine glioma (びまん性内在性橋膠腫, DIPG)は, 小児にみられる悪性脳幹部腫瘍であり, overall survival(OS)中央値が1年未満の予後不良疾患である(Jackson et al., 2013). 現時点ではDIPGに対しては放射線治療のみが一時的な神経学的症状の改善とOSの延長をもたらす唯一の治療法であり, DIPGに対する標準治療は約6週間にわたる1回線量1. 8Gy, 総線量54Gy前後のconventionally fractionated radiotherapy（conventionally fractionated RT）と, その後のbest supportive careである（Cohen et al. , 2017）.
　近年, 1回線量を上げ分割回数を減らした照射方法であるhypofractionated radiotherapy（寡分割照射, hypofractionated RT）が, 治療期間短縮により患者負担を軽減し, 臨床的に従来の照射と同等の病勢コントロールができる可能性のある治療として報告されるようになった（Jannsens et al. , 2013;Negretti et al., 2011;Zaghloul et al., 2014）. また, 初回照射後の症状増悪（first progression）時の再照射は, 積極的緩和的治療として有効であるとして注目されている（Jannsens et al., 2017）. 上記の新しい放射線治療の方法についての報告はまだ乏しく, 照射のプロトコールも施設によって様々である. 再照射後の神経学的症状増悪に対する再々照射の報告は海外での少数の症例報告のみである(La Madrid et al., 2017）.
　本研究では, 単施設におけるDIPGの治療経験をもとに, hypofractionated RTの有効性と忍容性についてconventionally fractionated RTとの比較・検討を行うとともに, 再照射, 再々照射例の臨床所見や経過の特徴を提示した.

2. 対象と方法
　2000年１月から2018年12月までに神奈川県立こども医療センターで治療を受けたDIPG患者を対象に, 診療録より患者背景, 施行された治療の内容, OS, time to progression(TTP), 有害事象を抽出し, 後ろ向き研究を行った.
　同センターでは, 2013年以降の症例には初回照射時に1回2. 8Gy, 総線量44. 8Gy/16分割のhypofractionated RTが施行されており, 2015年以降にfirst progression時に1回2. 0Gy, 総線量20Gy/10分割の再照射が緩和的治療の一選択肢として施行されている. それ以外の1回1. 8Gy, 総線量50. 4-59. 4Gy/28-33分割の照射をconventionally fractionated RTと定義した.
　再照射を受けていない症例を, 初回照射がhypofractionated RTであった群とconventional fractionated RTの群とに分け, 患者背景についてはFisherの正確検定またはMann-Whitney U検定で, OS及びTTPについてはKaplan-Meier曲線をlog-rank検定で比較・検討した.

3. 結果
　解析の対象となったのは24例で, うち20例は射線治療を1回のみ行い, 内容は13例がconventional fractionated RTで, 7例がhypofractionated RTであった. 両治療群の診断時年齢、性別, 全身化学療法の併用率に統計学的有意差は認めなかった. OSはhypofractionated RT群で11. 0月（95%信頼区間：5. 2-13. 6月）, conventional fractionated RT群で9. 7月（95％信頼区間：7. 1-11. 2月）とほぼ同等であり統計学的有意差を認めなかった(P=0. 60). TTPも同様に, hypofractionated RT群で7. 1月(95%CI;4. 5-8. 7月), conventionally fractionated RT群で4. 2月(95%CI;1. 8-8. 3月)と有意差を認めなかった(P=0. 38). 両群ともGrade3-5の有害事象は認めなかった.
　4例がfirst progression後に再照射を行い, 全例で一時的な神経学的症状の改善を認めた. OSは全例で1年以上であり, 再照射を受けない患者のOSの中央値である10. 0月（95%信頼区間：8. 3-11. 5月）を上回った. 再照射による重篤な有害事象は認めなかった。再照射後4. 6か月にわたり神経学的症状の改善が維持した1例には、second progression時に再々照射が施行され, 再度2か月間にわたる症状コントロールが可能であった.

4. 考察
　DIPGは生命予後の限られる疾患であり, 治療負担の軽減は強く求められる. Hypofractionated RTは, 従来の約6週の治療期間を約3週に短縮でき, 特に幼小児では, 照射時の鎮静に関連した負担の軽減が可能である. 本研究は少数例の後ろ向き研究であるものの, 結果はhypofractionated RTがconventional fractionated RTとほぼ同等の効果と安全性を持つことを支持するものであり, hypofractionated RTは個々の症例のquality of lifeを考慮し選択可能と考えられた.
　本研究において再照射例は20Gy/10分割で行われ, 全例が神経学的所見の改善を認め、非再照射例の平均より長いOSを達成した. 再々照射を行い長期の症状コントロールが可能であった症例は、初回, また2回目の照射に対する治療反応性も良好であった. 再照射例の治療成績の報告を実臨床に当てはめる場合には選択バイアスに注意する必要があり, 今後は症例の蓄積により、再照射、再々照射から受ける恩恵の大きい患者の特徴が明らかとなり, 治療選択に活かせるようになることが望まれる.

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