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Effects of establishing a trauma center on the mortality rate among injured pediatric patients in Japan

六車 崇 横浜市立大学

2020.02.29

概要

【背景と目的】
外傷は，本邦の 1 歳から 29 歳までの若年層における主要な死亡原因の 1 つである（ 総務省統計局, 2019a） ．
外傷診療の質の向上にむけては，外傷診療に特化したリソースを配備した外傷センターを整備することの重要性が報告されているが (MacKenzia et al., 2006; Demetriades et al., 2006)，小児の外傷症例に対して本邦の外傷センターが果たしている役割について報告はない．本研究は， 標準化死亡比（ SMR）と modified observed-expected chart を使用して， 外傷センター運用開始前後の診療実績を検証することにより， 外傷センターが小児重症外傷の転帰改善に寄与するかを明らかにすることを目的とした．

【方法】
本研究は， 単一施設における診療録を用いた後方視的観察研究である．
対象は， 2012 年から 2016 年までの間に横浜市重症外傷センターへ救急車で搬送された 16 歳未満の小児外傷症例とし，① 16 歳未満 ② 受傷した現場から重症外傷センターへの直接搬送 および 他医療機関から重症外傷センターへの転院搬送のいずれも含め横浜市消防局の救急車で搬入された症例 ③ 外傷症例，の３点とした．

エントリー基準を満たした患者を，重症外傷センターを整備した前後で，非外傷センター群（ 2012 年 1 月 1 日から 2014 年 9 月 30 日の 33 ヶ月間に対象施設へ搬入した患者群）と外傷センター群（ 2014 年 10 月 1 日から 2016 年 12 月 31 日の 27 ヶ月間に対象施設へ搬入した患者群）の 2 群に分類した．

診療録をもとに後方視的観察研究を実施し， 重症外傷センターの運用を開始した前後で死亡率を比較した．
死亡率の変化は，標準化死亡比と modified observed-expected chart(O-E chart)から算出した超過生存を比較した (賀来ら，2014)．
さらに追加研究として， 受傷した現場から重症外傷センターへ直接搬送された患者のみを対象とし， 重症度， 搬送距離， 重症外傷センター搬入から CT 撮影開始および根本治療開始までの時間， 死亡率を外傷センターの運用を開始した前後で比較した．

【結果】
対象は 143 例．月齢は中央値 8 ヶ月で，45 人 (31％) が 6 歳未満の未就学児であった．Injury Severity Score (ISS) 16 以上の重症外傷例は全体の 30% (43 例) であり，緊急手術または IVR を要した症例は 60% (86 例)，63% (90 例)が ICUへ入室した．
外傷センターの運用前後の２群で比較した．外傷センターの運用開始後に，搬入数は 70％増加し，ISS が 41-75 の症例が有意に増加した．他の医療機関からの転院搬送の割合は増加 (49％対 28％，p<0.05) し，直接搬送の搬送距離は運用後の方が大きかった (6.8 vs 6.2 km; p <0.05)．搬入から CT 撮影までの時間 (15.5 対 33 分; p <0.05) および根本治療までの時間 (44 対 64.5 分; p <0.05) は，外傷センター運用開始後のほうが短かった．SMR は外傷センター運用開始後で有意に低く (0.461 対 0.589; p <0.05)，modified observed-expected chart から導かれる超過生存は外傷センター運用開始後の方が有意に高かった (4.6 対 2.3; p <0.05)．

【考察】
重症外傷センターの運用が小児外傷の集約と死亡率の改善に寄与した可能性が示唆された．
とくに他の医療機関から転送された症例の割合が増加しており，とくに発生件数が少ない重症な小児外傷の集約には， 地域内での連携が関与しているものと考えられる．また，現場からの直接搬送はほぼ増加しなかったことは，小児の重症症例の発生頻度の低さとともに，横浜市重症外傷センターへの搬送基準における設定基準や運用に問題があった可能性も考えられ，横浜市全域での小児外傷患者を対象とした追加調査により検証する必要がある．また，診療頻度と診療の質は正の相関を示すと報告されている (Halm et al., 2002)．本研究における小児外傷の転帰改善には，重症外傷センターへの集約化による診療頻度の増加が寄与しているものと考えられる．

重症な小児傷病者の転帰改善のためには， 病院前救護の面での課題解決と体制整備を進めるとともに， 検証に基づく搬送基準の改訂， また地域内での施設間連携によりさらなる集約化を進める必要があると考えられる．

【結論】
重症外傷センターの開設が，小児外傷症例の集約化と転帰の改善に寄与したことが示唆された．外傷センターは，成人のみならず小児に関しても重症外傷診療の拠点としての役割を果たしうる．

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参考文献

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