論文の公開元へComparative Study of Anterior Transvertebral Foraminotomy and Anterior Cervical Discectomy and Fusion for Unilateral Cervical Spondylotic Radiculopathy
概要
主論文の要旨
Comparative Study of Anterior Transvertebral
Foraminotomy and Anterior Cervical Discectomy and
Fusion for Unilateral Cervical Spondylotic
Radiculopathy
片側性頚椎症性神経根症に対する前方経椎体椎間孔除圧術と
頚椎前方除圧固定術の比較研究
名古屋大学大学院医学系研究科
脳神経病態制御学講座
（指導：齋藤
赤堀
総合医学専攻
脳神経外科学分野
竜太
翔
教授）
【緒言】
片側頚椎症性神経根症(CSR)に対する手術法として、椎間板や関節を損傷する事な
く可動性を維持する前方経椎体椎間孔除圧術(TVF)が知られている。頸椎前方除圧固
定 術 (ACDF)も CSR に 対 し て 臨 床 効 果 は 良 好 で あ る が 、 欠 点 と し て 隣 接 椎 間 障 害
(ASD)や偽関節などがある。前方からの椎間孔除圧術として経鈎関節除圧術もあるが
TVF は椎間板を温存したまま、椎骨動脈や椎弓関節を損傷する事なく行える。本研究
では、片側性 CSR 患者を対象に、TVF と ACDF の臨床的評価と放射線学的評価を検
討した。
【方法】
ACDF または TVF で治療された 1 または 2 椎間の CSR 患者 72 人の連続した後方視
的研究を行った。TVF を受けた患者 27 名(T 群)と ACDF を受けた患者 45 名(A 群)を
登録し、最低 2 年間の追跡調査を行い臨床学的評価と放射線学的評価にを行った。臨
床結果には、術前と最終フォローアップ時の axial pain, arm pain に関する VAS スコア
が含まれた。嚥下痛の VAS スコアは、術後 1 週間後に評価した。放射線学的評価に
は、C2-7 sagittal Cobb angle(C2-7 CA)と C2-7 CA の可動域(ROM)、手術椎間の Functional
spinal unit(FSU)と棘突起の高さ、角度、ROM が含まれた。また、頭側隣接椎間の椎間
板高(DH)、FSU 角度、FSU の ROM を評価した。(Figure1)
【結果】
患者背景を Table 1 に示す。本研究では、平均年齢 53.5 歳(範囲 33～76 歳)の 72 名
の患者を対象とした。その中で ACDF は 45 名、合計 65 椎間の手術が行われ(A 群)、
TVF は 27 名、合計 36 椎間の手術が行われた(T 群)。一人当たりの手術椎間数は A 群
1.4±0.5、T 群 1.3±0.5 で有意差はなかった。また、骨棘や椎間板ヘルニアなど、椎間孔
狭窄の病態も両群で有意差はなかった。性別、BMI、経過観察期間も両群間に有意な
差はなかった。術前のベースライン VAS スコアと放射線学的評価を Table 2 に示す。
Axial pain、arm pain、C2-7 CA、C2-7 CA の ROM、FSU 高さ、FSU 角度、FSU の ROM、
棘突起の ROM の VAS スコアは、術前の 2 群間に有意差はなかった。手術成績は Table3
に示した。手術時間は両群間に有意差はなかった。手術早期合併症は嗄声(A 群 2 例、
T 群 1 例)、Horner 症候群(A 群 1 例)であった。嗄声は 3 例とも術後 1 カ月以内に完全
に消失した。Horner 症候群は術後 3 ヶ月で完治した。最終経過観察時の遅発性手術合
併症は、手術した椎間に症状が再発した 3 例(A 群 1 例、T 群 2 例)、A 群の頭側 ASD
は 1 例であり、A 群の施行椎間における再発 1 例は後方椎体固定を、T 群の再発 2 例
は保存的治療を要した。A 群の ASD の症例は ACDF を追加した。これら 4 症例はす
べて問題なく管理された。両群の術前・術後の VAS スコアと放射線治療成績の比較を
Table 4 に示す。A 群では術前の VAS スコア(VAS axial pain：5.6±3.5、VAS arm pain：
7.3±2.7)は術後に有意に改善した(VAS axial pain：0.8±1.3、VAS arm pain：0.8±1.8、各)。
同様に、T 群における術前の VAS スコア(VAS axial pain：4.7±3.5、VAS arm pain：8.0±2.9)
-1-
も術後に有意に改善した(VAS axial pain：0.4±0.5、VAS arm pain：0.8±0.8)。FSU の高
さは A 群では有意に増大したが、T 群では有意に減少した。C2-7 CA、FSU、棘突起の
ROM は A 群では術後有意な減少を認め、T 群では C2-7 CA の ROM が有意に増加し、
FSU と棘突起の ROM は正常に維持された。術後の VAS スコアと放射線学的結果を 2
群間で比較し、Table 5 に示す。術後 VAS スコアは、両群間に有意差は認められなかっ
た。C2-7CA、FSU height、FSU angle は術後、両群間に有意差は認められなかった。術
翌日の側面 X 線写真における軟部組織の腫脹と嚥下痛の VAS を測定し、両手術の侵
襲を評価した．軟部組織の腫脹は A 群に比べ T 群で有意に目立たず、嚥下痛の VAS
スコアは有意ではないが T 群で低い傾向にあった。頭側隣接椎間のアライメントを評
価し Table6 に示す。A 群では頭側の DH が有意に減少したが、T 群では DH が維持さ
れた。両群とも FSU の角度と ROM は、両群とも変化なかった。
【考察】
TVF は片側 CSR に対して ACDF と同様に有効である事が示された。頚椎全体と手
術部位の ROM とアライメントは保たれていた。更に ACDF と比較して、嚥下痛の VAS
が低く、軟部組織の腫脹が有意に少なかった事を考慮すると、TVF は軟部組織への侵
襲が少ない手術であると考える。
我々の知る限り、CSR に対する前方椎間孔除圧術、ACDF、後方椎間孔除圧術を比
較した研究は 1 つしかない。各手術の効果に有意差はなく、ACDF は他 2 つの手技よ
りも ASD を引き起こす可能性が高いと結論付けている。ASD は、ACDF の合併症の
中で最も重症であり、広く認識されている。また、T 群では、A 群と比較して、局所
角度と ROM が維持され、隣接椎間板レベルへの負荷が軽減された。C2-7 CA の ROM
は T 群で有意に増加した。これは疼痛緩和により本来の可動域を取り戻したためと考
えられる。偽関節もまた、ACDF の合併症の一つである。ACDF における偽関節を予
防するためには、手術施行椎間の数を減らす事が推奨される。ACDF を多椎間で施行
する場合、CSR 部位に対しては TVF を施行し固定椎間を減らす事で、偽関節発症率を
減らす事が出来る。TVF では longus coli muscle を片側だけ剥離すればよいので、椎体
の露出は片側だけでよく、軟部組織の剥離も少ない。頚椎椎間板全置換術(C-TDR)は、
術後椎間 ROM を維持できるもう一つの手術法である。片側 CSR に対する C-TDR と
TVF を比較した研究では、臨床的にも放射線学的にも同等の良好な結果が得られてい
る。TVF は、C-TDR と比較し軟部組織への侵襲が少なく、医療費も安い事から、椎間
孔内狭窄を伴う片側 CSR に対する良い手術方法であると考えられる。
この論文には幾つかの限界がある。本論文は後方視研究であり、症例を 2 つの手術
方法に無作為に割り付けた訳ではない。脊髄圧迫のある症例は ACDF に、脊髄圧迫の
ない症例や脊髄圧迫の少ない症例は TVF に割り付けられ、選択バイアスの可能性は排
除できない。本論文の結果を踏まえ、脊髄圧迫のない CSR に対する ACDF と TVF の
ランダム化比較試験が必要であると考える。
-2-
【結論】
TVF は頚椎全体と施行椎間の ROM が保たれ、片側性 CSR に対して ACDF と同等の
治療成績が示された。さらに、TVF は ACDF と比較して、嚥下痛の VAS が低く軟部
組織の腫脹が有意に減少した事を考慮すると、侵襲が少ない手術法であると言える。
脊髄圧迫を伴わない椎間孔内狭窄による片側 CSR に対して、TVF は固定術に関連す
る合併症を回避し、医療費も抑えられる優れた手術選択肢となり得る。
-3-
Table 1. Patient demographics
Group A
Group T
P value
Number of patients
45
27
NA
Total number of operated levels
65
36
NA
Number of operated levels per capita
1.4±0.5
1.3±0.5
n.s
Age (years)
55.9±11.6
50.0±11.3
n.s.
Gender (Male: Female)
23: 22
20: 7
n.s.
BMI
22.7±3.5
23.9±3.7
n.s.
32: 33
12: 24
n.s.
34±10
36±10
n.s.
Pathology (levels)
(Osteophyte: Herniated disc)
Follow up (months)
BMI: body mass index, NA: not applicable, n.s.: not significant
Table 2. Preoperative clinical and radiological parameters in both groups
Preoperative score
Group A
Group T
P value
VAS axial pain
5.6±3.5
4.7±3.5
n.s.
VAS arm pain
7.3±2.7
8.0±2.9
n.s.
C2-7 CA
2.2±11.9
7.4±11.0
n.s.
ROM of C2-7 CA
40.6±12.2
37.7±18.1
n.s.
FSU height
34.9±3.4
36.0±2.5
n.s.
FSU angle
1.0±4.9
1.3±3.7
n.s.
ROM of FSU
7.1±3.9
7.3±4.6
n.s.
ROM of spinous process
5.4±3.3
5.2±3.4
n.s.
Table 3. Surgical outcomes
Group A
Group T
P value
139±31
134±22
n.s.
Hoarseness
2
1
Horner syndrome
1
0
Recurrence of operated level
1
2
Recurrence of adjacent level
1
0
Surgical time (minutes)
Early surgical complications (number of cases)
Delayed surgical complications (number of cases)
-4-
Table 4. Preoperative and postoperative clinical and radiological parameters in each group
Group A
Group T
Preoperative
Postoperative
P value
Preoperative
Postoperative
P value
VAS axial pain
5.6±3.5
0.8±1.3
P<0.05
4.7±3.5
0.4±0.5
P<0.05
VAS arm pain
7.3±2.7
0.8±1.8
P<0.05
8.0±2.9
0.8±0.8
P<0.05
C2-7 CA
2.2±11.9
5.3±13.3
P<0.05
7.4±11.0
9.3±12.7
n.s.
ROM of C2-7 CA
40.6±12.2
36.8±10.6
P<0.05
37.7±18.1
45.0±9.8
P<0.05
FSU height
34.9±3.4
35.7±3.5
P<0.05
36.0±2.5
35.2±2.6
P<0.05
FSU angle
1.0±4.9
2.0±4.3
P<0.05.
1.3±3.7
1.4±4.0
n.s.
ROM of FSU
7.1±3.9
0.8±2.1
P<0.05
7.3±4.6
6.3±3.1
n.s.
ROM of spinous process
5.4±3.3
1.5±2.1
P<0.05
5.2±3.4
4.7±2.8
n.s.
CA, Cobb angle; FSU, functional spinal unit; ROM, range of motion
Table 5. Postoperative clinical and radiological parameters in both groups
Group A
Group T
P value
VAS of axial pain
0.8±1.3
0.4±0.5
n.s.
VAS of arm pain
0.8±1.8
0.8±0.8
n.s.
C2-7 CA
5.3±13.3
9.3±12.7
n.s.
ROM of C2-7 CA
36.8±10.6
45.0±9.8
P<0.05
FSU height
35.7±3.5
35.2±2.6
n.s.
FSU angle
2.0±4.3
1.4±4.0
n.s.
ROM of FSU
0.8±2.1
6.3±3.1
P<0.05
ROM of spinous process
1.5±2.1
4.7±2.8
P<0.05
Soft tissue swelling
5.2±2.5
3.3±0.5
P<0.05
VAS of painful swallowing
1.9±1.4
0.7±1.0
n.s.
CA, Cobb angle; FSU, functional spinal unit; ROM, range of motion
Table 6. Analysis of the parameters of cranial adjacent segments
Group A
Group T
Preoperative
Postoperative
P value
Preoperative
Postoperative
P value
DH
5.4±1.0
5.2±1.0
P<0.05
5.4±0.9
5.3±0.9
n.s.
FSU angle
0.3±2.4
1.0±3.2
n.s.
-0.2±4.3
0.6±4.2
n.s.
ROM of FSU
10.6±3.5
10.5±3.7
n.s.
8.6±4.9
8.2±4.2
n.s.
FSU, functional spinal unit; ROM, range of motion
-5-
Figure 1
A: On the C-spine lateral x-ray, the C2-7 sagittal Cobb angle (C2-7 CA) was measured as the angle between the lower
edge of the C2 vertebral body and the lower edge of the C7 endplate. The range of motion (ROM) of C2-7 CA was
calculated by the difference in C2-7 CA between full extension and flexion in lateral radiographs.
B: Functional Spinal Unit (FSU). The FSU consists of two vertebrae and an intervertebral disc. The FSU height was
measured as the average of the three area heights of the two vertebrae (a + b + c/3). The FSU angle was measured as
the angle between the upper edge of the upper vertebral body and the lower edge of the lower vertebral body (d). The
FSU angle was calculated as the difference in the FSU angle between full extension and flexion on lateral radiographs.
The ROM of the tip of the spinous process was calculated as the distance between the tip of the spinous process at full
extension and flexion on lateral radiographs (e).
C: The thickness of the prevertebral soft tissue swelling was measured as the average of the three area widths in front
of the C7 vertebrae (f＋g＋h/3).
D: The disc heights was evaluated as the average of the three area heights of the disc space (i＋j＋k/3)
-6-
この論文で使われている画像
