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Aneurysm Sac Thrombus Volume Predicts Aneurysm Expansion with Type II Endoleak after Endovascular Aneurysm Repair

Fujii, Takayuki 藤井, 孝之 名古屋大学

2020.04.02

概要

【緒言】
　腹部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術(EVAR)は世界で広く行われている。しかし、EVAR後のType II endoleakによる瘤径拡大が重要な課題となっている。Type II endoleakと瘤径拡大の発生予測因子についての多くの報告がなされているが、完全には予測することができていない。予測因子の一つとして瘤内血栓の量が指摘されているものの、血栓の周径や面積など量を間接的に評価した研究が多く、体積を直接測定して検討した研究はまだ少ない。本研究では、EVAR後のType II endoleakによる瘤径拡大の発生予測因子を検索し、特に瘤内血栓について着目して検討を行った。

【対象及び方法】
　2007年6月から2014年3月までの間に、当院では423例にEVARが行われた。その中で破裂性、感染性、炎症性、感染性の腹部大動脈瘤と孤立性腸骨動脈瘤を除き、術前、術後6か月以降に造影CTが行われていた280例を対象とした。CT画像はAquarius iNtuition software (TeraRecon, FosterCity, CA)を用いて計測を行った。瘤内血栓を測定し、瘤内血栓体積(T vol)と瘤体積(A vol)の割合を測定した(T vol/A vol[%]=(瘤体積–内腔体積)/(瘤体積)×100)。Type II endoleakは瘤径拡大に関連すると報告されている、術後6か月以上持続する(persistent)Type II endoleakか、術後6か月以降に初めて指摘された(new)Type II endoleakと定義した。5mm以上の瘤径拡大を有意とした。
　予測因子について多変量解析はロジスティック回帰分析、Cox回帰分析で行った。ROC曲線を用いてType II endoleakを伴う瘤径拡大について各因子のCutoff値を設定した。そのCutoff値で対象を2群に分け、Kaplan-Meier曲線を用いて瘤径拡大回避率の比較検討を行った。他の研究員によって計測を行い、Bland-Altman plotを用いて、Inter-observer variabilityの検討を行った。

【結果】
　280例のうち131例(45.7%)がType II endoleakを有し、55例(19.6%)がType II endoleakを伴う瘤径拡大を認めた。平均観察期間は60か月(IQR, 24–72か月)だった。Table1に患者背景、デバイス、解剖学的特徴をまとめた。
　Type II endoleakを伴う瘤径拡大について単変量解析を行った。年齢(p=0.001)、女性(P<0.001)、Endurant(Medtronic, SantaRosa, CA)の使用(p=0.019)、冠動脈疾患の合併(P=0.033)、T vol/A vol(p=0.025)、開存している腰動脈の数(p=0.029)、下腸間膜動脈(IMA)の開存(p=0.028)、IMA径(p=0.013)に有意差が認められた(Table2)。単変量解析で有意差が認められた因子について多変量解析を行った。Cox回帰分析で高齢(p=0.001）、T vol/A vol(p=0.042)、IMA径(p=0.004)がType II endoleakを伴う瘤径拡大についての有意な予測因子となった(Table3)。ROC曲線によりT vol/A volのcutoff値は51%とした(area under curve[AUC]: 0.59)and 2.9mm(AUC: 0.60)。
T vol/A volが51%以上の群で、51%未満の群よりも観察期間中の瘤径拡大回避率が高かった(p=0.010)(Figure 1)。

【考察】
　Type II endoleakの多くは消失し、ほとんどの場合は問題ないとされている。しかし、残存した症例の一部で瘤径が拡大し破裂に至ることが分かっている。加えて、Type II endoleakに対する追加治療も行われているものの、成績は芳しくない。Type II endoleakの発生を抑制するためにEVAR施行時にフィブリンやコイルを留置し瘤内の塞栓を行うなどの試みがなされているが、効率的に行うためにType II endoleakを伴う瘤径拡大を起こすハイリスク群を抽出することが重要である。本研究で、我々は年齢、T vol/A vol、IMA径がType II endoleakを伴う瘤径拡大の発生予測因子であることを示した。このことはType II endoleakを伴う瘤径拡大を起こすハイリスク群を抽出することに寄与すると考える。
　IMA径が大きいほどType II endoleakの発生が多くなることが報告されている。しかし、Type II endoleakを伴う瘤径拡大の発生が多くなるかについて議論のあるところである。
　年齢については高齢であることが、Type II endoleakの発生が多くなることが報告されており、高齢の方が術前瘤径が大きいこと、高齢である方が瘤壁が脆弱な可能性があることが機序として考えられている。
　瘤内血栓とType II endoleakを伴う瘤径拡大の関係は十分に明らかになっていない。術前腹部大動脈瘤の自然経過では、血栓量が少ない方が拡大率が高いことが分かっている。血栓から生じる有害なペプチドなどが、瘤壁の退縮を加速させている可能性が指摘されている。しかし、機序は明らかになっていないがType II endoleakに対しては、瘤内血栓の存在は保護的に働くと報告されており、我々の研究においても同様の結果を示している。本研究は、過去の研究では瘤内血栓の面積や周径など体積の間接的な評価が多い中、直接体積を測定したこと、Persistent and new Type II endoleakを伴う瘤径拡大についてT vol/A volのCut off値を初めて示したという点で有意義である。

【結論】
　本研究で、我々は高齢であること、T vol/A vol、IMA径がType II endoleakを伴う瘤径拡大の発生と関連することを示した。さらにT vol/A volのCutoff値を明らかにした。低いT vol/A volは瘤径拡大を引き起こすType II endoleakのハイリスク群を予測しうる。

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参考文献

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