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プライマリ・ケアにおける65歳以上の受診患者のインフルエンザワクチン接種要因の探索

梶川, 奈月 筑波大学 DOI:10.15068/00160543

2020.07.27

概要

1. インフルエンザの疫学
　インフルエンザは、毎年世界的に発生しており、年間の発病率は成人で5〜10％、小児で20〜30％と推定されている1。インフルエンザに起因する入院や死亡のハイリスク者は、小児2・高齢者3,4・慢性疾患5を有する患者である。
　日本においては2017/18シーズンでは推計約2249万人の受診者があった。全国約500ヶ所の基幹定点医療機関での入院サーベイランスでは約2万人がインフルエンザのため入院し、入院患者の約半数は60歳以上の高齢者である6。

2. ワクチンの有効性
　インフルエンザワクチンの有効性を評価するために広く用いられている方法は、一般的に症例対照研究と同様の方法であるtest-negativeデザインである。この方法では医療機関をインフルエンザ様症状で受診した患者のうち、検査でインフルエンザと診断された人をケース、されなかった人をコントロールとし、ケースとコントロールでのワクチン接種率を比較しオッズ比を算出、(1-オッズ比)×100を有効率とする7。
　インフルエンザの流行株およびワクチン株はシーズンごとに変化するため、有効率はシーズンごとに変動する。他にも重症度8や過去のワクチン接種歴9が有効性の評価に影響を与える可能性も指摘されているが、アメリカの2015/16シーズンのワクチン有効性を検証した報告では、すべての年齢層においてインフルエンザワクチンはインフルエンザの予防に対して有効であり、有効率は48%、65歳以上に限ると42%であったと報告されている10。その他のシーズンについても、2016/17シーズンは40%、2017/18シーズンは38%、2018/19シーズンは47%と推計されている11。2018年のコクランレビュー12においても、インフルエンザワクチンを接種された高齢者は、6％から2.4％インフルエンザ罹患の可能性が低い、すなわちインフルエンザの1例を回避するために、30人が不活化インフルエンザワクチンを接種する必要があるとされている。
　また、インフルエンザワクチンはインフルエンザの予防だけでなく、インフルエンザに関連した入院や心血管疾患イベントの予防に有効であることが示されている13。
　2011/12シーズンから2014/15シーズンのスウェーデンの後ろ向きコホート研究では、65歳以上の高齢者におけるインフルエンザワクチンのインフルエンザに関連した入院に対する有効率は、2011/12シーズンは有意な結果ではなかったが、2012/13シーズン以降は21%から52％の有効率であった14。2001/02シーズンから2008/09シーズンのインフルエンザワクチンの有効性を検討したスコットランドでの後ろ向きコホート研究では、全年齢におけるインフルエンザワクチンの入院に対する有効率は19.3%(95%CI8.3-29.1)、死亡に対する有効率は37.9%(95%CI29.5-45.4)、心血管死に対する有効率は41.1%(95%CI35.6-46.2%)であったと報告されており、高齢者のみでの解析でも同様に有効であった15。
　日本での報告においてもインフルエンザワクチンはインフルエンザに対する有効性が示されており16,17、2003/04シーズンの高齢者を対象としたHaraらの報告18ではインフルエンザワクチンはインフルエンザ様疾患(インフルエンザ流行期間中の急性の発熱症状)に対しての有効率が62%(15-83%)であったと報告されている。
　費用対効果については、Hoshiらは日本の現行のワクチン制度においてインフルエンザワクチンの増分費用効果比はYOLS(years of life saved)あたり15,535ドルであることから費用対効果があると報告している19。その他の報告でもインフルエンザワクチンは費用対効果が示されている20。

3. ワクチンの接種推奨
　インフルエンザワクチンは罹患や関連する入院などに対し有効性が示されているため、高齢者、慢性疾患を有する者はインフルエンザワクチンを接種することが特に勧められている。WHOは妊婦、6か月から5歳未満の小児、高齢者、慢性疾患を有する者、医療従事者へのインフルエンザワクチンの接種を推奨している21。アメリカやEUなどの規定においても65歳以上、慢性疾患を有する者はハイリスク者であると定められており接種が推奨されている。
　日本におけるインフルエンザワクチンの規定として、予防接種法が定める定期接種対象者は①65歳以上の者、②60～64歳で、心臓、じん臓若しくは呼吸器の機能に障害があり、身の回りの生活を極度に制限される者、③60～64歳で、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に障害があり、日常生活がほとんど不可能な者（②③は身体障害者障害程度等級1級に相当）である。
　なお、インフルエンザワクチンは2001年より定期接種に規定されているが、予防接種法上、対象者に接種を受ける努力義務はない。これは、インフルエンザワクチンが集団予防を目的としたA類疾病には属さず、主に個人予防を目的とするB類疾病に属しているためである。しかしこの法律上の位置づけは有効性を否定するものではない。インフルエンザワクチンが高齢者の罹患や重症化の予防に有効であることが示されており、個人予防の積み重ねとしての社会全体の疾病予防につながるとされたため22、インフルエンザは定期接種疾病に規定されている。
　国内ではその他に、日本呼吸器学会も成人肺炎診療ガイドライン2017において、高齢者の肺炎予防において、インフルエンザワクチンと同じくB類疾病に規定されている肺炎球菌ワクチンの併用接種を強く推奨している23。

4. ワクチン接種率
　高齢者のインフルエンザワクチンの接種率は十分ではない。日本においては2002年の予防接種法改正によりインフルエンザワクチンが定期接種となったが、定期接種開始直後より接種率は上がったものの、近年の接種率は50%前後に留まる24。アメリカは高齢者の接種率の目標を90%以上としているが近年の接種率は60-65%25、EUは75%以上の接種を目標としているが各国の接種率は2-72.8%といずれも到達していない26。
　ワクチンが個人の罹患や重症化の予防に有用であること、健康な成人の接種率80%以上、高齢者の接種率90％以上を達成すると集団免疫効果も得られると推計されていることから27、接種率を上昇させることが求められている。

5. ワクチン接種に関連する要因
　高齢者のインフルエンザワクチンの接種に関連する個人レベルの要因として、インフルエンザに対する罹患可能性（インフルエンザに罹患する可能性についての本人の認識）・重大性（インフルエンザに罹患した場合の重症度やその結果の深刻さについての本人の認識）、行動のきっかけ、過去の経験、主観的規範(自分にとって重要な人物がその行動を支持するかという思い)、ワクチンに対する肯定的あるいは否定的な信念、ワクチンを接種するうえでの障壁の認識などがワクチン接種に関与すると報告されている28。ドイツの地域住民を対象とした報告29では、60歳以上の538人の多変量解析においてワクチン接種と関連していたのは半年以内に医師から勧められた(オッズ比(OR)2.63, 95％信頼区間(CI)1.44-4.84)、ワクチンが有効だと思う(OR1.42, 95%CI1.24-1.62)、インフルエンザに対する重大性が高いと思う(OR1.31, 95%CI1.13-1.52)、副反応が出る可能性があると思っていない(OR0.69, 95%CI0.61-0.80)であった。
　行動のきっかけとなる、医師からのワクチン接種の勧めは特に重要である30。香港の高齢の外来患者を対象とした報告31においても医師から勧められたことはワクチン接種と関連しており(OR14.2, 95%CI4.09-49.2)、その他、接種者の半数以上が接種理由としてインフルエンザワクチンを勧められたことを挙げていたとする報告や30,32、未接種者のうち半数以上が勧められれば打っただろうと回答した33とする報告がある。
　医師からの勧めがワクチン接種に関連する理由として、医師への信頼が高いことは高血圧の服薬アドヒアランス34や、運動や食事に関して医師の影響を受けていると感じていること35といった健康行動に関連すると報告されており、医師への信頼が関与している可能性があると考えられる。医師への信頼が高いことは定期健診、PSAスクリーニング、マンモグラフィーをうけることにつながると報告したMusaらの報告36では、医師への信頼はインフルエンザワクチン接種と関連がみられなかった。Musaらは、この調査では検討しなかったワクチンに対する考えなど他の要因が関与しているのではないかと指摘している。したがって、医師からの勧め、医師への信頼と、インフルエンザやワクチンに対する経験や考え含めて検討する必要があると考えられる。

6. 日本におけるインフルエンザワクチン
　日本は唯一、インフルエンザワクチンの学童への集団接種を行っていた歴史がある国である37。現在では学童への集団接種が高齢者のインフルエンザ罹患の予防の効果があったのではないかとする報告38もあるが、当時は有効性への批判から、学童への集団接種は1994年に中止となった。インフルエンザワクチンに限らず、日本には予防接種全般については一般的に懐疑的な見方が残っていると指摘されている39。そのため、インフルエンザワクチンに対する考えは他国と異なっている可能性がある。
　また、法律上の位置づけが小児のワクチンと異なり接種努力義務がないことから、個人の考えがワクチン接種に大きく影響すると考えられる。
　さらに、日本においては定期予防接種実施要項により「医療機関で行う個別接種を原則とすること」と定められているため、現在、大多数の人は医療機関でワクチン接種を受けている。そのため、日本のワクチン接種において医療機関の担う役割は大きいと考えられる。中でも特に、プライマリ・ケア医の存在が重要であると考えられる。プライマリ・ケア医はその役割の1つとして予防的介入を行うことが求められている40,41。
　プライマリ・ケア医がワクチン接種率の向上のために介入していくにあたり、日本においては定期接種の対象が主に65歳以上の高齢者であるため、高齢者、特に併存疾患を有するものが多くインフルエンザにより脆弱であると考えられる高齢の外来患者に着目していく必要があると考えられる。しかし、日本の高齢者や高齢の外来患者におけるインフルエンザワクチンの接種要因を調査した報告は乏しい。これまでの報告は勤労世代42,43、18歳以上の外来患者44を対象に行われたものがあるがいずれも65歳以上の回答者は乏しい。18歳以上の地域住民を対象とした報告では45、65歳以上の高齢者においてワクチンが有効だと思うこと、ワクチンは副反応があると思うことがワクチン接種と関連していたと報告されているが、医療機関への通院状況や医師からの勧めの有無は調査されていない。

7. 本研究の目的
　本研究はプライマリ・ケアにおける日本の65歳以上の外来受診者がなぜインフルエンザワクチンを接種するのか、接種に関連する要因および接種・未接種の理由を明らかにすることを目的とする。
　接種率を上昇させるためには、未接種者に対するより具体的な介入が必要である。本研究によって得られた成果は、プライマリ・ケア医がワクチン接種率向上のための個人や地域、社会に対する方策を考える一助とすることが期待される。

8. 本研究の構成
　本研究は、無記名自記式質問紙を用いた横断研究を2シーズン(2017/18シーズン、2018/19シーズン)に実施した。調査期間、調査場所、対象、調査方法は、2シーズンの調査ともに同様の方法で行った。当初は2シーズンの調査を計画しておらず、2017/18シーズン調査の結果、十分に明らかにできなかった点や追加で検討する必要があると考えられた点があったため2018/19シーズン調査を実施した。そのため、2シーズンの調査の連結は行っていない。

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