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Diagnostic performance of endoscopic classifications for neoplastic lesions in patients with ulcerative colitis: A retrospective case-control study

喜田, 裕一 名古屋大学

2022.10.24

概要

【緒言】
長期罹患した潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis: UC)患者では大腸腫瘍発生のリスクがあり、経年的に腫瘍発生が増加することが報告されている。UC の治療法の改善に伴い長期罹患患者は徐々に増加しており、大腸内視鏡によるサーベイランスはより重要となっている。UC 患者の大腸腫瘍には UC 関連腫瘍(UC-associated neoplasms: UCAN)と一般大腸腫瘍(sporadic neoplasms: SN)があり、両者で治療方針が大きく異なる。 UCAN の標準治療は大腸全摘術とされるが、近年内視鏡で視認可能な UCAN に対する内視鏡切除も行われるようになり、治療前の内視鏡診断はより重要となった。一般の大腸腫瘍診断には Japan Narrow-Band Imaging Expert Team(JNET)分類や pit pattern 分類があり、優れた診断能や再現性が報告されている。これらの内視鏡分類に基づき治療方針を決定するが、UC 患者では大腸粘膜の炎症に伴い腫瘍表面の構造が修飾され、これらの内視鏡分類が適用可能なのかどうか不明である。そこで、本検討では UC 患者の大腸腫瘍における JNET 分類、pit pattern 分類の診断能を明らかにすることを目的とした。

【対象及び方法】
2005 年 8 月から 2020 年 4 月の間に名古屋大学医学部附属病院で大腸内視鏡を施行し、生検や内視鏡切除、または手術で病理学的評価を行った大腸腫瘍を有した 89 例の UC 患者を後方視的に検討した。UC の罹患範囲外の病変は除外した。JNET 分類と pit pattern 分類両方で評価できた 41 症例 44 病変を病理学的評価に基づき、UCAN19 症例 21 病変と SN22 症例 23 病変に分類した。
病理学的評価は 2 名の消化管専門病理医によって行われた。UCAN は p53 免疫染色でびまん性強陽性もしくは完全欠損、Ki-67 免疫染色で bottom-up と呼ばれる腫瘍の分化が腺底部から表層へ向かうことが特徴とされており診断の参考とした。腫瘍性病変は細胞異型や核異型の程度から low grade dysplasia(LGD)、high grade dysplasia(HGD)に分類し、粘膜下層浸潤癌はその浸潤距離が 1000µm 以下の粘膜下層浅部浸潤癌 (shallow submucosal invasive carcinoma: sSM)と 1000µm より深い粘膜下層深部浸潤癌 (deep submucosal invasive carcinoma: dSM)に分類した。
腫瘍の内視鏡像を 6 人の内視鏡医(3 人の expert と 3 人の non-expert)がそれぞれ個別に読影を行った。診断が異なった場合には合議の上診断を決定した。本検討では JNET type 2A と pit pattern type Ⅲ/IV を LGD、JNET type 2B と pit pattern type VI 軽度不整を HGD から sSM、JNET type 3 と pit pattern type VI 高度不整/VN を dSM の指標とした。内視鏡診断と病理学的診断を比較して両分類の診断能を算出した。1 か月以上間隔を空け、画像の順番をランダムに変えて再度読影し、検査者間一致率と検査者内一致率を算出した。

【結果】
臨床的特徴を Table1 に示す。UC の発症年齢の平均値は UCAN 群で 35.7 歳、SN 群
で 48.8 歳と有意に UCAN 群が若かった(P=0.003)。性別や罹患範囲、病型、原発性硬化性胆管炎の既往、大腸癌の家族歴は両群に差を認めなかった。
内視鏡的特徴を Table2 に示す。UCAN 群は 81.0%の病変が S 状結腸から直腸にあり、SN 群の 52.2%と比較して有意に多かった(P=0.044)。UCAN 群は SN 群に比べて発赤調の病変が多く(P=0.032)、腫瘍の境界が不明瞭であった(P<0.001)。両群に有意差は認めなかったが、UCAN 群はSN 群に比較して平坦型や陥凹型の病変が多かった。また UCAN 群は SN 群に比べて腫瘍周囲の粘膜の炎症が高度であった(P<0.001)。
JNET 分類と pit pattern 分類の診断能をそれぞれ Table3 と Table4 に示す。UCAN 群における expert の JNET type 2A の陽性的中率(positive predictive value: PPV)は 50%と低く、陰性的中率(negative predictive value: NPV)は 94.7%と高かった。反対に SN 群では JNET type 2A の PPV は 100%と高く、NPV は 63.6%と高かった。UCAN 群における JNET type2A、2B、3 の正診率はそれぞれ 90.5%、71.4%、85.7%だった。同様に、UCAN群における expert の Pit pattern type III/IV は PPV が 40.0%と低く、NPV が 100%と高かった。反対に SN 群では PPV は 100%と高く、NPV は 77.8%と低かった。UCAN 群における pit pattern type III/IV、VI 軽度不整、VI 高度不整/VN の正診率はそれぞれ 85.7%、 57.1%、76.2%だった。
検査者内一致率を Table5 に、検査者間一致率を Tabe6 に示す。Expert の UCAN 群における JNET 分類、pit pattern 分類、SN 群の JNET 分類、pit pattern 分類の検査者内一致率はそれぞれ 0.387、0.454、0.803、0.567 だった。同様に検査者間一致率はそれぞれ 0.401、0.364、0.666、0.597 だった。

【考察】
本検討で大腸腫瘍の診断において非 UC 患者と比較して UC 患者では両分類の正診率が低く、特に UCAN で低いことが明らかになった。また、検査者内一致率、検査者間一致率も UC 患者は非 UC 患者に比較して低かった。JNET 分類は腫瘍の表面構造と血管パターンで分類し、pit pattern 分類は腺管開口部の形態で分類する。UC 患者では大腸粘膜の炎症が腫瘍の表面構造や血管パターンを修飾し、両分類の診断能を低下させると考えられた。
UCAN 群では JNET type 2A と pit pattern type III/IV は LGD 診断において PPV が低く、NPV が高かった。また、JNET type 2B と pit pattern type VI 軽度不整は HGD から sSM 診断において NPV が低かった。これは UCAN 群で多くの HGD から sSM 病変が JNET type 2A や pit pattern type III/IV と診断されているためであった。さらに、少数例ではあるが、dSM 病変も JNET type 2A や pit pattern type III/IV と診断されている症例も認めた。
SN 群では JNET type 2A と pit pattern type III/IV は LGD 診断において PPV が高く、 NPV が低かった。また、JNET type 2B と pit pattern type VI 軽度不整は HGD から sSM診断において PPV が低かった。非 UC 患者においても JNET type 2B と pit pattern type VI 軽度不整は LGD から dSM を含む指標であり、もともと PPV が低いこともあるが、
多くの LGD や dSM 病変が JNET type 2B や pit pattern type VI 軽度不整と診断されていることも要因と考えられた。
UCAN は腫瘍の分化が深層から表層に向かうため、腫瘍の表面構造や血管パターンで診断する内視鏡分類では過小評価することが考えられた。また、特に周囲の炎症が高度な SN では診断を誤る傾向がみられた。
JNET type 3 と pit pattern type VI 高度不整/VN は dSM 診断において特異度と正診率が高かった。UC の有無に関わらず既報でも同様のことが報告されており、炎症に伴い腫瘍の表面構造や血管パターンが修飾されても、dSM の診断において JNET type 3 と pit pattern type VI 高度不整/VN は有用な指標と考えられた。
検査者内、検査者間一致率は UCAN 群で SN 群に比べて低かった。経験年数や経験症例数によらず、UC 患者の大腸腫瘍では一定の診断を行うことが困難であった。

【結語】
UC 患者の大腸腫瘍において、JNET 分類と pit pattern 分類は診断能が低かった。全体的に UCAN の内視鏡診断は過小評価が多かった。UC 患者の大腸腫瘍の内視鏡診断は未だに難しく、治療方針の決定には注意が必要である。

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