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A clinical score for predicting left ventricular reverse remodelling in patients with dilated cardiomyopathy

木村, 祐樹 名古屋大学

2023.07.04

概要

主論文の要旨

A clinical score for predicting left ventricular reverse
remodelling in patients with dilated cardiomyopathy
拡張型心筋症患者におけるリバースリモデリング予測スコアの開発

名古屋大学大学院医学系研究科
病態内科学講座

総合医学専攻

循環器内科学分野

(指導:室原 豊明
木村 祐樹

教授)

【緒言】
拡張型心筋症(dilated cardiomyopathy: DCM)は心筋収縮不全と左室内腔の拡張を特
徴とし、急性増悪を繰り返す予後不良・進行性の疾患である。DCM 患者の予後は、心
不全の薬物療法の進歩により過去 20 年間で大きく改善している。左室リバースリモ
デリング(left ventricular reverse remodelling)を来した患者の予後は良好である。LVRR
を予測することは、デバイス治療や補助人工心臓、心臓移植など長期的な治療方針を
決定する上で重要である。多くの LVRR 予測因子が報告されているが、確立した単一
の指標は存在しない。そこで多くの施設で利用可能な LVRR 予測のためのスコアリン
グシステムを構築することを目的として本研究を行った。
【方法】
2000 年 1 月から 2019 年 12 月までに当院にて DCM と診断した 131 人を対象とし
た。冠動脈造影検査、心内膜下生検を含む検査により二次性心筋症が除外され、左室
拡張(左室拡張末期径[left ventricular end-diastolic dimension: LVEDD]>55 mm または左
室拡張末期径係数>33 mm/m2 [男性]、32 mm/m2 [女性])と心筋収縮不全(左室駆出
率[left ventricular ejection fraction: LVEF]<50%)を満たす場合に DCM と診断した。
主要評価項目は LVRR とし、心不全専門医による最適な薬物療法を行い、1±0.5 年後
の経胸壁心エコーにて LVEF が 10%以上改善し、35%を超えた場合かつ LVEDD が 10%
以上縮小した場合を LVRR と定義した。
多変量解析により同定された予測因子をオッズ比に従って点数化し、各予測因子の
スコアを合計して LVRR 予測スコアを作成した。ROC 解析を行い、この LVRR 予測ス
コアの予測精度を評価した。
【結果】
患者の平均年齢は 50.1±11.9 歳で男性が 73%であった。診断時の心機能は LVEF
32.2±9.5%、LVEDD 64.1±12.5 mm であった。患者の大部分(95%)は New York Heart
Association(NYHA)機能分類ⅠまたはⅡに分類された。1±0.5 年後の評価では 45 人(34%)
に LVRR を認めた。単変量解析では 14 項目が LVRR と有意に関連していた。そのう
ち 5 つの変数(高血圧の既往、DCM の家族歴なし、罹病期間<90 日、LVEF<35%、
QRS 幅<116 ms)がステップワイズ法によって予測因子として選択された。これらの
変数に関して多変量解析を行い、高血圧の既往(オッズ比 6.86;95%信頼区間 2.00-23.59;
P=0.002)、DCM の家族歴なし(オッズ比 10.45;95%信頼区間 1.16-94.37;P=0.037)、
罹病期間<90 日(オッズ比 6.72;95%信頼区間 2.38-18.96;P<0.001)、LVEF<35%(オ
ッズ比 13.66、95%信頼区間 4.04-46.22、P<0.0001)、QRS 幅<116 ms(オッズ比 5.94;
95%信頼区間 1.70-20.68;P=0.005)が LVRR の独立した予測因子であった。オッズ比に
従って各項目を点数化した(高血圧の既往;1 点、DCM の家族歴なし;2 点、罹病期間
<90 日;1 点、LVEF<35%;2 点、QRS 幅<116 ms;1 点)。これらの点数を合計して
LVRR 予測スコアを算出した(0〜7 点)。LVRR 予測スコアにより LVRR 率を層別化す

-1-

ることができた(0 点;0%[0/4]、1 点;0%[0/5]、2 点;0%[0/11]、3 点;6.7% [2/30]、
4 点;17.4%[4/23]、5 点;48.2%[13/27]、6 点;79.2%[19/24]、7 点;100%[7/7])。
ROC 解析では LVRR 予測スコアのカットオフ値は>5 であった(曲線下面積 0.89;95%
信頼区間 0.82-0.94;P<0.0001;感度 87%;特異度 78%)。
【考察】
本研究で作成した LVRR 予測スコアは、高血圧の既往、DCM の家族歴なし、罹病期
間<90 日、LVEF<35%、QRS 幅<116 ms の 5 項目で構成されている。高血圧の既往
歴や収縮時血圧は過去の研究でも LVRR の予測因子であると報告されている。高血圧
による後負荷の増大は、左室の壁応力を増加させ、心機能に対して負の影響を与える。
高血圧患者では心臓保護薬の導入が比較的容易であり、薬物治療により後負荷を是正
することができる。家族性 DCM は、主に心筋細胞の細胞骨格、サルコメア蛋白、Z 帯、
核膜をコードするいくつかの異なる遺伝子の変異によって引き起こされる。予後に対
する遺伝子変異の影響は、変異した遺伝子によって異なる。しかし DCM の家族歴の
ある患者は、家族歴のない患者に比べ、心臓 MRI で検出される高度な遅延造影の頻度
が多く、将来の心血管イベントが増加すると報告されている。同様に罹病期間や心電
図での QRS 幅延長は線維化を示す遅延造影の頻度との関連が報告されており、不可逆
的な心筋細胞障害を反映している可能性がある。また遺伝子変異は LVEF にも影響す
ると考えられている。 タイチン変異を有する患者は診断時の LVEF は低いが LVRR を
認める頻度が高い。一方で、ラミン変異を有する場合は逆のパターンを示すことが多
い。過去の報告においても診断時の LVEF 低下が LVRR 予測因子として報告されてお
り、遺伝子変異を反映している可能性が考えられる。
DCM 患者の治療において、植込型除細動器などのデバイス治療や補助人工心臓・心
臓移植といった重症心不全治療を検討するタイミングは重要である。致死性不整脈は、
DCM の診断後 6 ヶ月以内に認めることが多く、そのうち 70%は 90 日以内に発生して
いる。ガイドラインでは最適な薬物療法を 3 ヵ月以上行っても LVEF が 35%以下であ
る症候性の心不全患者に対して、植込型除細動器が推奨されている。一方で、LVRR は
治療開始後 6 ヵ月後に始まり、12~24 ヵ月かけて完了すると報告されている。LVRR
を来した患者では致死性不整脈のリスクは低いため、植込型除細動器の適応を考える
際には LVRR の可能性も考慮する必要がある。LVRR 予測スコアは簡便に LVRR 率を
予測することができるため、心不全治療のタイミングを考える上で有用と考えられる。
【結論】
DCM 患者における LVRR の独立した臨床的予測因子は、高血圧の既往、DCM の家
族歴なし、罹病期間<90 日、LVEF<35%、QRS 幅<116 ms の 5 項目であった。これ
らの予測因子を用いた LVRR 予測スコアは、簡便に LVRR を予測することが可能であ
り、DCM において治療方針を決定する上で有用な臨床指標と考えられる。

-2-

Figure

LVRR 予測スコアによる LVRR 率の層別化を行った。
LVRR 予測スコアは、高血圧の既往(HT)(1 点)
、DCM の家族歴なし(2 点)、罹病期間<90 日
(1 点)、LVEF<35%(2 点)、QRS 幅<116 ms(1 点)の 5 つの予測因子から構成されている。
各項目の合計点数をスコアとした。

-3-

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