論文の公開元へIncidence of intraoperative anaphylaxis caused by blood products : a 12-year single-center, retrospective study
概要
主論文の要旨
Incidence of intraoperative anaphylaxis caused by blood
products: a 12-year single-center, retrospective study
術中血液製剤アナフィラキシーの発生率：単施設12年間の
後ろ向き研究
名古屋大学大学院医学系研究科
生体管理医学講座
総合医学専攻
麻酔・蘇生医学分野
（指導：西脇 公俊
天野 靖大
教授）
【緒言】
術中アナフィラキシーは稀にしか起きないが生命を脅かし得る。麻酔科医は様々な
薬剤を普段使用するため、どのような薬剤がアナフィラキシーを起こしやすいのか疫
学を知ることは重要である。国によって疫学は異なるが、筋弛緩薬と抗生剤が原因薬
の上位を占める傾向がある。
血液製剤も同様に普段から術中でよく使用されるが、血液製剤アナフィラキシーの
疫学は不明である。イギリス全土での疫学調査では 2 例しか発生しておらず、発生率
にしてたった 2/84000 であった。この低発生率の原因として、血液製剤を原因と診断
するのが困難、他の被疑薬を除外するのが困難、かつアナフィラキシー以外の輸血合
併症の鑑別が多いことが理由だと考えられる。しかし術中血液製剤アナフィラキシー
は過少報告であるという論文もあり、診断が困難なのか、過少報告なのか、両方なの
かはっきりしない。
周術期アナフィラキシーの診断は臨床症状と血清学的検査と皮膚テストを組み合
わせて行われ、臨床症状と薬剤投与から症状出現までの時間差のみを根拠にすると誤
って原因薬を決めてしまう恐れがある。皮膚テストは偽陰性を防ぐためにアナフィラ
キシー発症後 4-6 週経過して行う必要があるが、血液製剤は使用期限の短さから 4-6
週後に皮膚テストを行うのは困難であり、かつ他に確定診断する検査もエビデンスに
乏しい。よって血液製剤に限っては、臨床症状と輸血開始から症状出現までの時間差
を根拠に原因として決めることは許容されるはずである。国際的な輸血協会の基準に
よれば、輸血開始から何分経過後にアナフィラキシーが起きるのか明確に定義されて
いない。
今回我々は自施設 12 年間で術中血液製剤アナフィラキシーの発生率を後ろ向きに
検討した。可能な限り症例を探すために麻酔データベースの網羅的検索とグレーディ
ングシステム、さらに近年開発されたスコアリングシステムを組み合わせた。血液製
剤を原因とみなすために網羅的文献検索を行って輸血開始から血液製剤アナフィラキ
シーが発症し得る時間を定義し、原因が血液製剤しか考えられない症例を決定した。
さらに過少報告かどうか検証するために、今回の結果を日本赤十字社のヘモビジラン
スと比較した。
【対象及び方法】
対象は 2006～2017 年の 12 年間に当施設で全身麻酔を受けた者であり、まずアナフ
ィラキシーに関連する様々な単語を麻酔データベースの検索に用いて潜在的なアナフ
ィラキシー症例を絞った。
次に潜在的なアナフィラキシー症例全ての麻酔記録を参照し、アナフィラキシーの
可能性のある症例に絞った。
さらにアナフィラキシーの可能性のある症例にグレーディングシステムとスコア
リングシステムを用いて術中アナフィラキシー症例を決定した。
網羅的文献検索からは、血液製剤によるアナフィラキシーはほとんど輸血開始後 30
-1-
分以内に発生していたため、血液製剤によるアナフィラキシーは輸血開始後 30 分以
内に発症すると定義した。つまり術中アナフィラキシー症例で発症 30 分前以内に血
液製剤以外の原因が考えられない症例は血液製剤アナフィラキシー症例とし、血液製
剤以外の原因が考えられる症例は血液製剤以外のアナフィラキシー症例とした。
全術中血液製剤アナフィラキシーの発生率は、全血液製剤アナフィラキシー症例数
を総輸血数で除し、各血液製剤アナフィラキシーの発生率は、原因が 1 つの血液製剤
アナフィラキシー症例数を各血液製剤の使用数で除した。統計解析は Clopper-Pearson
法を使用した。
【結果】
62146 例の全身麻酔症例が対象となった。全体の 96.7%が ASA-PS 1-3 の症例であ
り、10.7%の症例で血液製剤が使用されていた。使用症例数は赤血球製剤(RBC)、新鮮
凍結血漿(FFP)、濃厚血小板製剤(PC)の順であった(Table 1)。
次に術中血液製剤アナフィラキシー症例決定までのフローチャートを Figure 1 に示
した。潜在的なアナフィラキシー症例は 935 例であり、1196 単語を含んでいた(Table
2)。その後アナフィラキシーの可能性がある症例は 109 例に絞られ、さらに術中アナ
フィラキシーは 22 例と決定した。11 例で発症前に血液製剤が使用されており、30 分
以内という定義を使用し最終的に 9 例が術中血液製剤アナフィラキシー症例と確定し
た。
9 例の術中血液製剤アナフィラキシー症例の内訳は Table 3 に示した。9 症例全てが
ASA-PS 3 であり、重篤な後遺症なく回復した。どの症例もアナフィラキシー発症時期
は手術開始後 3 時間以上経過しており、科別では心臓外科が最も多かった。9 症例の
うち 7 症例が一つの血液製剤が原因であり、FFP 5 例、RBC 1 例、PC 1 例の順であっ
た。
全術中血液製剤アナフィラキシーの発生率は 1/3994 であった(Table 4)。製剤毎の発
生率を見ると FFP(1/2146; 95% CI 1/6610-1/920)、PC(1/2348; 95% CI 1/92,742-1/422)、
RBC(1/22,867; 95% CI 1/903,199-1/4105)の順に高値であった。
【考察】
全術中血液製剤アナフィラキシーの発生率は 1/3994 と得られたが、これはイギリス
の報告の 10 倍、日本赤十字社の 3 倍高値であった(Table 5)。このことから血液製剤ア
ナフィラキシーは過少報告の可能性が示唆された。また全 22 アナフィラキシー症例
のうち 41%も血液製剤が原因を占めたが、このことは様々な疫学調査の結果よりも高
かった。
今回の術中血液製剤アナフィラキシー9 症例全てで担当麻酔科医が血液製剤アナフ
ィラキシーと診断しているが、日本赤十字社へ報告した記録は 1 例も見つからず、こ
のことからも本邦において術中血液製剤アナフィラキシーが過少報告されている可能
性が考えられた。
-2-
輸血開始から発症までのタイミングで血液製剤を原因と決めるには、他の原因薬の
可能性を除外した後でなければならない。術中血液製剤アナフィラキシー9 症例にお
いては、血液製剤以外の他薬剤は全て発症 30 分以上前から投与されていた、またはア
ナフィラキシー回復後も繰り返し問題無く投与されていた。プロタミンも検討したが
発症 30 分以上前から投与されていて文献によるタイミングからも否定的であった。
またラテックス、クロルヘキシジン、ポビドンヨードといった非静注薬も発症 60 分以
上前から投与、または術後も繰り返し問題無く投与されており否定的であった。
今回血液製剤アナフィラキシーは輸血開始後 30 分以内に発症すると定義した。報
告では静注薬は 15 分以内、非静注薬は 60 分以内に発症であり、静注薬より遅く非静
注薬より早い結果となったが理由ははっきりしなかった。この 30 分以内という定義
を使用しても全血液製剤アナフィラキシー症例で 1 つ以上の血液製剤が原因と決定出
来たため、この定義は妥当だと考えられた。
いかなる血液製剤も有害事象は起こり得るものであり、アレルギー反応が一番多い。
今回血液製剤アナフィラキシー9 症例全てで粘膜皮膚症状と循環症状が認められ、誰
も発熱や ABO 不適合輸血は認められなかった。また循環動態の回復に時間を要して
おり、輸血血圧低下反応も否定的であった。
今回の研究はいくつか限界がある。原因薬の決定に麻酔記録での投薬時間に強く依
存しており、原因薬調査も行われていない。また可能な限り症例を抽出したが後ろ向
き研究のため真のアナフィラキシー症例が漏れている可能性がある。さらに単施設検
討で施設によって使用薬剤や機器も異なるため、今後前向き多施設共同研究が望まれ
る。
【結論】
今回の研究の術中血液製剤アナフィラキシーの発生率は報告よりも高い値であり、
過少報告の可能性が示唆された。麻酔科医は血液製剤アナフィラキシーを血液センタ
ーに報告すべきであるし、そこまで稀で無い事象だと認識すべきである。
-3-
Table 1. Demographic distribution and medications used in all general anesthesia cases (N=62,146)
Characteristics
Dataa
Age (years)
49 ± 25
Sex
Male
51.8%
Female
48.2%
Height (cm)
150.9±27.6
Body weight (kg)
51.9±19.2
ASA-PS
1
40.4%
2
46.8%
3
9.5%
4
1.1%
5
0.05%
6
0.01%
NA
2.2%
Allergy history
Yes
26.3%
No
73.7%
Type of general anesthesia
Volatile anesthesia
46.9%
Volatile anesthesia combined with epidural analgesia or nerve block
28.9%
TIVA
17.9%
TIVA combined with epidural analgesia or nerve block
6.2%
Blood products (n=6672, 10.7%)
Red blood cell
10.2%
Fresh frozen plasma
5.5%
Platelet concentrate
2.7%
aData
are presented as the mean ± SD or %.
ASA-PS, American Society of Anesthesiologists Physical Status; NA, not available; TIVA, total intravenous anesthesia.
-4-
Table 2. Search terms and number of “potential intraoperative anaphylaxis cases”
Category
Dermal/mucosal
Cardiovascular
Respiratory
Medications
Term
n
Anaphylaxis
32
Urticaria
15
Wheal
33
Rash
13
Erythema
5
Flush
9
Skin
65
Angioedema
36
Hypotension
70
Low blood pressure
123
Shock
209
Cardiac arrest
36
Bronchospasm
23
Wheeze
56
Airway pressure
17
Hypoxia
159
Adrenalin
88
Steroid
207
Total
935
The relevant terms were searched in the anesthesia record database. Cases corresponding to the search terms were
defined as “potential intraoperative anaphylaxis cases.” Duplicate cases were counted as one.
-5-
Table 3. Characteristics of intraoperative anaphylaxis caused by blood productsa
No
Age
Sex
ASAPS
Surgery
Clinical
features
Time from
the start of
surgery to
the onset of
anaphylaxis
(min)
Time taken to
achieve
hemodynamic
stability (min)
Grade
Clinical
score
1
72
F
2
Urological
572
42
3
11
2
68
M
3
Cardiac
306
51
3
11
FFP (30)
3
69
M
3
Cardiac
383
55
3
17
RBC (15)
4
62
M
3
Cardiac
312
73
3
15
FFP (15)
5
64
M
2
Gastrointestinal
316
25
3
11
FFP (26)
6
74
M
3
Cardiac
499
25
3
10
PC(25),
FFP (27)
7
69
M
2
Gastrointestinal
611
32
3
12
FFP (9)
8
58
M
3
Cardiac
740
52
3
11
PC (30)
9
73
F
2
Gynecological
BP, 60/32
mmHg;
thoracic
and arm
erythema
BP, 48/30
mmHg;
generalized
wheal
BP, 44/32
mmHg;
elevated
AP; facial
flush
BP, 42/20
mmHg;
facial flush
BP, 34/16
mmHg;
generalized
flush
BP, 56/32
mmHg;
elevated
AP; facial
flush
BP, 42/28
mmHg;
cervical
and
femoral
flush
BP, 54/28
mmHg;
wheal
BP, 56/32
mmHg;
facial flush
Possible
causative
agents
and
Duration
to onset
(min)
FFP (30)
215
50
3
16
FFP(1),
PC (2),
RBC (2),
RBC (17),
FFP (22)
aOnly
blood products transfused within 30 min before the onset of anaphylaxis were considered causative agents
because we defined the onset delay as ≤30 min.
M, male; F, female; ASA-PS, American Society of Anesthesiologists Physical Status; BP, arterial blood pressure; AP,
airway pressure; RBC, red blood cell; FFP, fresh frozen plasma; PC, platelet concentrate.
-6-
Table 4. Number and incidence of intraoperative anaphylaxis cases caused by blood products
Causative agents
IA cases
Number of transfusions
Incidence
95% CI
RBC
1
22,867
1/22,867
1/903,199–1/4,105
FFP
5
10,732
1/2,146
1/6,610–1/920
PC
1
2,348
1/2,348
1/92,742–1/422
FFP, PC
1
-
-
-
RBCs, FFPs, PC
1
-
-
Overall
9
35,947
1/3,994
a
-
aThe
overall incidence of intraoperative anaphylaxis caused by blood products is calculated as the number of
intraoperative anaphylaxis cases caused by each blood product divided by the total number of transfusions of that blood
product.
CI, confidence interval; IA, intraoperative anaphylaxis; RBC, red blood cell; FFP, fresh frozen plasma; PC, platelet
concentrate.
Table 5. Incidence rates of intraoperative anaphylaxis caused by blood products identified in this
study and those in the Japanese Red Cross Society database [24]
Blood products
This study
Japanese Red Cross Society (2006–2017)a
Red blood cell
1/22,867
1/34,457
Fresh frozen plasma
1/2,146
1/12,909
Platelet concentrate
1/2,348
1/3,824
Overall
1/3,994
1/11,990
aThe
overall incidence of transfusion anaphylaxis in the Japanese Red Cross Society is calculated as the total number
of transfusion anaphylaxis/anaphylaxis shock cases divided by the total number of transfusions performed between
2006 and 2017.
-7-
Figure 1. Inclusion and exclusion criteria for intraoperative anaphylaxis cases analyzed in this study.
IA, intraoperative anaphylaxis
-8-
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