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犬における内視鏡手術の臨床応用

金井 浩雄 大阪府立大学 DOI:info:doi/10.24729/00017708

2022.07.05

概要

人医療では18世紀に全身麻酔法や消毒法の基礎が確立し、さまざまな外科手術が発展した。その中で、20世紀後半に開発された内視鏡外科は、100年に一度の発明と言われ、従来の外科手術を大きく変遷させた。最初に内視鏡を腹腔内に用いた報告は、1902年に医師のKillingが犬に対して行ったもので、1910年には、Jacobaeusが人に対する検査を行っている1。その後、1985年にMuheが世界初の腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy: LC）を報告した1。日本では、山川らが1990年に国内で最初のLCを実施している2。現在人医療では、炎症のない良性胆嚢疾患ではLCが第1選択であり、消化器・泌尿器・胸腔など多くの分野で内視鏡外科が発展している。内視鏡外科は、術後患者の回復の早さと疼痛軽減から広く社会に受け入れられるようになる一方、外科医の立場からも強く支持されてきた。その理由は、直視下手術では認識できなかった局所解剖が可視化できることである。内視鏡画像の解像度は向上の一途をたどり、優れたエネルギーデバイスや、手術器具が開発されている。さらに近年では、胃がん摘出後の再建術や臓器移植などのより難易度が高い手術にも内視鏡外科が応用されている。人医療においては、内視鏡外科が「直視下と同等の手技ができる」という時代から、「優越性」を期待される時代へと変遷している。

動物医療は、人医療と共に進歩し、20世紀後半には、動物医療でも内視鏡外科が急速に普及し、導入されるようになった。犬の腹腔鏡下手術が最初に行われたのは1985年であり、卵管結紮術が行われた3。また、2002年にはRadilinskyらが5例の健康な犬で胸腔鏡下胸管結紮術を行った4。LCは、2008年にMayhewらが6例の報告を世界で初めて行い5、その後、Scottらが、20例の報告を行った6。現在、獣医医療では組織生検や卵巣子宮摘出術、腹腔内精巣の摘出術などに内視鏡手術が用いられることが増えているが、その他の手術についてはまだ一般化されていないのが現状である。胃固定術、LC、副腎摘出、および肺葉切除などでの報告はあるが、いずれも少数の症例報告である7-10。現状では、生検や避妊手術以外の難易度の高い手術は、開胸術や開腹術で行われることが多いと推察される。

内視鏡外科は、腹腔や胸腔にトロッカーを挿入し、それを介してカメラや鉗子を体腔内に導入し、モニターを見ながら行う手術であるため、開腹・開胸手術と比較し、切開創が小さいという利点がある。また、高性能なカメラを介して臓器をモニターへ拡大して視覚化し、手術を行うことができる。腹腔鏡手術では、開腹手術と比較し、消化管を触れる機会が少ないこと、臓器を乾燥させにくいことなどから、術後に消化機能を悪化させにくいと考えられている。これらの点から、動物に対して低侵襲な手術を行えることが利点と考えられる。一方、欠点として、開腹あるいは開胸術と比較し、臓器に対する手の触覚が制限されることが挙げられる。また、トロッカーを介した鉗子操作になるため、手術操作の自由度が抑制される。カメラを介して術野を観察するため、開腹術と比較し、より制限された術野で手術を行わなくてはいけないという限界がある。これらの結果、手術時間は相対的に延長することが多いと考えられている。また、内視鏡手術には長い鉗子や専用のクリップなど特殊な器具が必要であり、その操作法は、通常の外科手術と全く異なるため、専門的なトレーニングが必要となる。

動物医療における難易度が高い内視鏡手術は、現在さまざまな取り組みが行われているが、手術視野の確保の難しさや手技の制約から、開腹・開胸手術で対応されることが多い。その中で、犬における、胆嚢・胆道疾患に対するLCと、特発性乳び胸に対する胸腔鏡下心膜切除・胸管結紮術（video-assisted thoracoscopic surgery – subtotal pericardiectomy and thoracic duct ligation: VATS−SPTDL）の報告はわずかである。LCでは、我々の報告を除くと、Mayhewら5、Scottら6、Simonら11の3報のみ、VATS-SPTDLではRadlinskyら4、Allmanら12、Mayhewら13、Haimelら14の5報のみである。症例報告数が少ないため、手術時間、合併症、死亡率、開胸術への移行率、予後などの情報が少ない。各術式に対して、現状では個々の施設独自の手術法が報告されており、術式の定型化が行われておらず、多くの場合内視鏡下の手術法が確立されていないと考えられる。

本研究では、内視鏡外科がより少ない合併症で安全に実施でき、良好な予後を得ることを目的に、LCとVATS-TDLについて、内視鏡外科手技の定型化を目指し、手術時間、合併症の発生率、周術期死亡率、入院期間、開腹・開胸移行率、および長期予後に対する研究を行った。さらに、LCに関しては、腹腔鏡下胆管洗浄法（laparoscopic bile duct flushing method; LBDF法）および腹腔鏡下術中胆管造影法（laparoscopic intra-operative cholangiography method; LIOC法）の手技とその有効性ついて、VATS−SPTDLに関しては、術前・術後のCT胸管造影による画像診断について検討した。

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