後ろ向き多機関レジストリーを用いたノンハイボリュームセンターにおける薬剤抵抗性閉塞性肥大型心筋症に対する経皮的中隔心筋焼灼術の治療成績

概要

Kobe University Repository : Kernel
PDF issue: 2024-05-02

Real-world clinical outcomes of percutaneous
transluminal septal myocardial ablation for
patients with drug-refractory hypertrophic
obstructive cardiomyopathy: results from a…
retrospective multicenter registry of non-highvolume centers

中村, 公一
(Degree)
博士（医学）

(Date of Degree)
2023-03-25

(Resource Type)
doctoral thesis

(Report Number)
甲第8593号

(URL)
https://hdl.handle.net/20.500.14094/0100482341
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（課程博士関係）
学 位 論 文 の 内 容 要 旨

Real-world clinical outcomes of percutaneous transluminal septal myocardial
ablation for patients with drug-refractory hypertrophic obstructive
cardiomyopathy: results from a retrospective multicenter registry of
non-high-volume centers

後ろ向き多機関レジストリーを用いたノンハイボリュームセンターにおける
薬剤抵抗性閉塞性肥大型心筋症に対する経皮的中隔心筋焼灼術の治療成績

神戸大学大学院医学研究科医科学専攻
循 環 器
（指導教員：平田

内 科 学
健一 教授）

中村 公一

【背景】
閉塞性肥大型心筋症（Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: HOCM）は、肥大型心
筋症の中で中隔基部の心筋肥大により安静時あるいは誘発時に左室流出路圧較差が 30mmHg
以上となるものと定義される。胸痛、失神や心不全症状を呈する疾患であり、β遮断薬などの
薬物療法によって症状や左室流出路圧較差の改善を得られない症例において、中隔縮小治療
の適応となる。中隔縮小治療は、経カテーテル的にエタノールを注入することで中隔心筋を縮
小させる経皮的中隔心筋焼灼術（Percutaneous transluminal septal myocardial ablation:
PTSMA）と外科的に直視下で心筋を切除する中隔心筋切除術に分けられる。若年・青壮年の
症例、心室中隔壁厚が 30mm 以上などの症例では中隔心筋切除術が推奨されるが、高齢患者
など手術リスクが高い症例では PTSMA が選択されることが多い。今後、高齢化が進んでい
く本邦において、PTSMA の施行数は増えていくことが予想される。
欧米のガイドラインにおいて、PTSMA を施行する上で必要な術者および施設の経験数が
定められており、それを踏襲した本邦の心筋症診療ガイドライン（2018 年改訂版）において
は、術者として 10 例以上、施設として 20 例以上の治療実績を有する習熟した術者および施
設による施行が推奨されている。一方、実臨床においてはガイドラインの推奨基準を満たす術
者および施設に集約されていないという現状がある。実際、PTSMA が施行された米国の施設
の 67%において、年間の PTSMA 施行数が 10 例に満たなかったと報告されており、本邦に
おいても、ガイドラインの推奨基準を満たさないノンハイボリュームセンターにおいて施行
されている実態がある。ノンハイボリュームセンターにおける PTSMA の治療成績や予後を
検討したデータは存在せず、神戸大学医学部附属病院を含む関連施設における PTSMA の安
全性および有効性を検討することを本研究の目的とした。

【方法】
本研究は多機関後ろ向きコホート研究で、神戸大学医学部附属病院を含む関連施設 4 施設

（神戸大学医学部附属病院、大阪府済生会中津病院、兵庫県立姫路循環器病センター、兵庫県
立淡路医療センター）において、2012 年 8 月から 2020 年 5 月の間に、薬物療法抵抗性の
HOCM に対して PTSMA が施行された患者を対象とした。除外基準は、公開された情報から
本試験に対して不参加の申し出があった者とした。
主要評価項目は、PTSMA 後 30 日時点におけるイベント（全死亡、心血管死、心室頻拍・
心室細動に対する電気的除細動または植込み型除細動器の適切作動、心タンポナーデ、恒久的
ペースメーカー植込み、再治療）の発生率と定義した。また、副次評価項目は、 PTSMA 術
前と術後 30 日時点における経胸壁心エコー図検査によって測定した左室流出路圧較差、
PTSMA 術前と術後 1 年時の New York Heart Association (NYHA) 心機能分類の各重症度
の割合と定義した。患者背景や検査データなどの診療情報については、電子カルテあるいは電
話による聴取により取得した。

【結果】
対象期間中、4 施設で合計 58 例（神戸大学医学部附属病院：17 例、大阪府済生会中津病
院：13 例、兵庫県立姫路循環器病センター：16 例、兵庫県立淡路医療センター：12 例）が登
録された。除外症例は認めず、全例が登録された。PTSMA 施行時の平均年齢は 73.1 歳、女
性が 49 例（84.5%）と女性が多く、NYHA 心機能分類 III あるいは IV 度の心不全症状を呈
する症例は 51 例（91.3%）であった。
手技背景としては、使用したエタノールの総投与量は 2.0ml（Interquartile range [IQR]:
1.5-2.8ml）、エタノール注入前後の経カテーテル的に測定した左室流出路圧較差はそれぞれ
80.1±46.2mmHg、22.4±28.2mmHg であった。手技の成功の指標である術前左室流出路圧
較差の 50%以下を達成した症例は 48 例（82.8%）であった。術後のクレアチンキナーゼの最
大値は 1150.0±474.1IU/L であった。新規に完全右脚ブロックを認めた症例は 32 例
（55.2%）、
完全房室ブロックを認めた症例は 2 例（3.4%）で認め、心室細動あるいは心室頻拍は認めな

かった。
主要評価項目である術後 30 日時点でのイベント発生率は 3 例（5.2%）
（恒久的ペースメー
カー植込み：3 例）のみであった。術前と術後 30 日時点での経胸壁心エコー図検査データを
比較すると、
最大心室中隔壁厚は 18.3±3.1mm から 15.7±3.1mm に有意に低下（P=0.005）、
安静時の左室流出路圧較差も 82.3±54.1mmHg から 24.4±26.3mmHg に有意に低下
（P<0.001）していた。III 度以上の僧帽弁逆流を有する割合は 38.2%から 23.5%と有意な差
は無かったが（P=0.267）、HOCM の特徴的所見である収縮期僧帽弁前方運動 (Systolic
anterior motion; SAM)を認める症例は 94.1%から 58.8%（P<0.001）と有意に低下していた。
主要評価項目の回避率に関するカプランマイヤー曲線からは 1 年時点でのイベント回避率
は 84.9%（95% Confidence interval [CI]: 75.1-94.7%）であり、Cox 比例ハザードモデルに
よる単変量解析では、年齢（Hazard ratio [HR]: 1.06; 95% CI 1.00-1.12; P=0.048）
、Body
mass index（BMI）（HR: 0.74; 95% CI 0.60-0.91; P=0.003）がイベント発生に関連している
と考えられた。また、30 日時点における 30mmHg 以上の左室流出路圧較差（HR: 6.56; 95%
CI 1.44-29.90; P=0.015）
、III 度以上の僧帽弁逆流（HR 10.75; 95% CI 1.81-63.79; P=0.009）
もイベント発生に関連したが、治療直後における同項目の関連は認めなかった。
術前と 1 年後の NYHA 心機能分類を比較したところ、術前の NYHA 心機能分類 III ある
いは IV 度の心不全症状を呈する割合は 91.3%であったが、治療 1 年後には同割合は 0%とな
り、I 度（95.1%）
、II 度（4.9%）の心不全症状を呈する症例のみとなった。

【論考】
本研究から、ガイドラインの推奨を満たさないノンハイボリュームセンター4 施設におい
て、１）PTSMA 後 30 日時点でのイベント発生率は 5.2%であった、2）PTSMA 後 1 年時点
において NYHA 心機能分類 I 度を呈する症例は 95.1%を占めた、3）PTSMA 後 30 日時点に
おける 30mmHg 以上の左室流出路圧較差および III 度以上の僧帽弁逆流がイベント発生に関

連する可能性が示された。
本研究は本邦のノンハイボリュームセンターにおける PTSMA の治療成績を評価した初め
ての研究である。本邦および欧米のガイドラインでは PTSMA は習熟した術者および施設に
集約されることが推奨されているが、このことは過去の研究から、経験が乏しい施設において
は死亡率や合併症が増加するという結果に基づいている。過去の欧州の大規模レジストリー
研究において、症例経験数が 50 例以上あるいは 50 例未満の施設で 30 日時点におけるイベ
ント発生率を比較検討したところ、50 例未満の施設では有意にイベント発生率が高いという
結果であった（21.2% vs. 11.7%; P<0.001）
。一方、本研究において、主要評価項目である 30
日時点におけるイベント発生率は 5.2%であった。また、術前では 91.3%で NYHA 心機能分
類 III あるいは IV 度の症状を呈していたが、治療 1 年後には全例が NYHA 心機能分類 I ま
たは II 度という結果であった。当院および他の 3 施設において PTSMA の施行件数は年間 0
～5 例程度と多くないにも関わらず、過去の報告と比して良好な治療成績であった。
過去の研究において、恒久的ペースメーカー植込みは 10～12%の頻度で発生すると報告さ
れているが、本研究では 5.2%と少数であった。この要因としては、治療前の左脚ブロックの
存在が挙げられる。本治療の 46%で新規に右脚ブロックを来すとされており、治療前に左脚
ブロックを有していることが完全房室ブロックのリスクとなることが知られているが、本研
究において、治療前に左脚ブロックを有する症例は 58 例中 1 例のみであった。また、エタノ
ール投与量の増加に伴い、完全房室ブロックのリスクも上昇すると報告されており、安全性お
よび有効性を考慮した至適なエタノール投与量は 1.0~2.0ml とされている。本研究では 2.0ml
（IQR: 1.5-2.8ml）とエタノール投与量が適正範囲内であったことも恒久的ペースメーカー植
え込みが少なかった要因と考えられた。
本研究では、30 日時点における左室流出路圧較差が 30mmHg 以上であることがイベント
発生に関連する可能性が示された。過去の研究によると、肥大型心筋症患者において、左室流
出路圧較差が 30mmHg 以上であることは心臓突然死の独立予測因子であると報告されてい

る。本研究の結果はこれらの過去の報告とも一致していた。また、30 日時点における僧帽弁
逆流が III 度以上であることも、左室流出路圧較差と同様にその後のイベント発生に関連して
いる可能性が示されたが、治療直後における左室流出路圧較差および僧帽弁逆流の程度とイ
ベント発生については有意な関連は示されなかった。この結果から、治療直後の左室流出路圧
較差あるいは僧帽弁逆流の程度で治療効果の判断をするべきではなく、PTSMA 後、一定期間
が経過した後に、再度評価する必要があることが示唆された。

【結論】
本研究の結果から、ノンハイボリュームセンターにおける PTSMA の安全性および有効性
が示された。本研究の結果の妥当性を示すためには、更に登録症例や参加施設を増やした臨床
研究の実施が必要である。

神戸大学大学院医学（系）研究科（博士課程）

論 文 審 査 の 結 果 の 要 旨

論文題目

甲 第 3258号

氏

名

受 付 番号

中 村 公一

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後ろ向き多機関 レジストリ ーを用いたノンハイボリューム センター

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Diss
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a
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i
o
n における薬剤抵抗性閉塞性肥大 型 心 筋 症 に 対 す る 経 皮 的 中 隔心筋焼
灼術の治療成績

主

査

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fExaminer
審査委員

Examiner

副 査

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副 査

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斎咋尭／＼

（要旨は 1
, 000字∼ 2
, 000字程度）

【
背景 】

閉塞性肥大型心筋症

(
H
y
p
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r
t
r
o
p
h
i
co
bs
tr
u
c
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i
o
m
y
o
p
a
t
h
y
:H
O
C
M)は
、 B遮断薬

などの薬物療法によって症状や左室流出路圧較差の改善を得られない症例において、中隔
縮小治療の適応となる 。 中隔縮小治療は、経皮的中隔心筋焼灼術

(
P
e
r
c
u
t
a
n
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o
u
s

t
r
a
n
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m
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y
o
c
a
r
d
i
a
la
b
l
a
t
i
o
n
:P
T
S
MA
) と外科的中隔心筋切除術に分けられ
る。ガイドラインにおいて、

P
T
S
M
Aを施行する 上で必要な術者および施設の経験数が定め

られている 一方で、実臨床では、推奨基準を満たさないノンハイボリュームセンターで施
行されている実態があるが、これらセンターでの

P
T
S
M
Aの治療成績や予後を検討したデー

タは存在しない。そこで神戸大学医学部附属病院を含む関連施設における

P
T
S
M
Aの安全性

および有効性を検討することを本研究の目的とした。
【
方法】

本研究は多機関後ろ向きコホー ト研究で、神戸大学医学部附属病院を含む関連施設 4施
設において、

2
0
1
2年 8月から 2
0
2
0年 5月の間に 、薬物療法抵抗性の H
O
C
Mに対して P
T
S
M
A

が施行された患者を対象とした。主要評価項目は、P
T
S
M
A後

3
0日時点におけるイベント（全

死亡、 心血管死、 心室頻拍 ・心室細動に対する電気的除細動または植込み型除細動器の適
切作動、心タンポナーデ、恒久的ペースメ ーカー植込み、再治療）の発生率と定義し た。
副次評価項目は、

P
T
S
M
A術前と術後 3
0日時点におけ る経胸壁心エコ ー図検査によって測定

した左室流出路圧較差、

P
T
S
M
A術前 と術後 l年時の N
Y
H
A心機能分類の各重症度の割合と定

義した。
【
結果 】

対象期間中、
が

4施設で合計 5
8例が登録された。 P
T
S
M
A施行時の平均年齢は 7
3.l歳、女性

4
9例 (
8
4
.5
%
）、N
Y
H
A心機能分類 I
I
Iあるいは I
V度の心不全症状を 呈する症例 は 51例

(
9.
13
%）。エタノールの総投与量は 2
.
O
m
!(
I
Q
R
:l
.5
2.
8
m
l)
、エタノール注入前後の左室
流出路圧較差は

8
0
.l
士4
6
.2
m
m
H
g、2
2
.4士2
8
.2
m
m
H
g
、手技成功の指標である

術前左室流出路圧較差の 5
0％以下を達成した症例は 4
8例 (
8
2
.8
%）。新規に完全右脚ブロッ

2例 (
5
5
.2
%）、完全房室ブロックを認めた症例は 2例 (
3
.4
%）で、心室
クを認めた症例 は 3
細動、心室頻拍は認めなかった。
主要評価項目である術後 3
0日時点でのイベント発生率は 3例 (
5.
2
%
) （恒久的ペースメ

0日時点での経胸壁心エコー図では、最大心室中隔壁
ーカー植込み： 3例）。術前と術後 3
8.
3士3
.1
m
mから 1
5
.
7土 3
.1
m
mに有意に低下 (
P
=
O
.0
05
)、安静時の左室流出路圧較差
厚は 1
2.
3土 5
4
.l
m
m
H
gから 2
4
.4士2
6
.3
m
m
Hgに有意に低下 (
P
<
O
.
0
0
1)していた。 I
I
I度以上の
も8
8
.2
％から 2
3
.5
％と有意な差 は無かったが (
P
=
O
.
2
6
7
)、H
O
C
Mの
僧帽弁逆流を有する割合は 3
4
.1
％から 5
8.
8
%(
P
<
O
.0
0
1)と有
特徴的所見である収縮期僧帽弁前方運動を認める症例は 9
意に低下していた。
年時点でのイベ ン ト回避率は 8
4
.9
%(
9
5%C
o
n
f
i
d
e
n
c
ei
n
te
r
v
al[
C
I
]
:
主要評価項目の 1

o
x比例ハザードモデルによる単変量解析では、年齢、 B
M
Iがイベン
7
5
.1
9
4.
7
%）であり、 C
0日時点における 3
0
m
m
H
g以上の左室流 出路
ト発生に関連していると考え られた。 また、 3
I
I度以上の僧帽弁逆流もイベント発生に関連したが、治療直後における同項目
圧較差、 I
の関連は認めなか った。
年後の N
Y
H
A心機能分類を比較したところ、術前の N
Y
H
A心機能分類 I
I
Iあるい
術前と 1

V度の心不全症状を 呈する割合は 9.
13
％であ ったが、治療 l
年後には同割合は 0
％となり、
はI

I度 (
9
5
.1
%
、
） I
I度 (
4
.9
%
）の心不全症状を 呈する症例のみとな った。
【
結論 】

本研究か ら 1) P
T
S
M
A後 3
0日時点でのイベント発生率は 5
.2
%
、2
)P
T
S
M
A後 1年時点に

Y
H
A心機能分類 I度を 呈する症例は 9
5.1
%、3
)P
T
S
M
A後 3
0日時点における 3
0
m
m
H
g
おいて N
以上の左室流出路圧較差および I
I
I度以上の 僧帽弁逆流がイベント発生 に関連す る可能性

T
S
M
Aの安全性および有効性が示 された。
が示 され、ノンハイボリュ ームセンタ ー における P

以上、本研究では、従来行われていなかったノンハイボリュームセンターにおける薬剤抵
抗性閉塞性肥大型心筋症に対する経皮的中隔心筋焼灼術 (
P
T
S
M
A
)の臨床的安全性および有
効性について重要な知見を得たものとして価値ある集積であると認める 。よって 、本研究
者は、博士（医学）の学位を得る資格があると認める。