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超音波ガイド下末梢神経ブロックに必要な局所麻酔薬の薬液量と濃度

山田　久美子 筑波大学 DOI:10.15068/0002006054

2023.01.16

概要

術後疼痛を早期から適切にコントロールすることは、生体のストレス反応を軽減し、術後早期からの離床や経口摂取を促進させるために必要不可欠である(1-3)。術後疼痛は侵害受容器への刺激によって生じる侵害受容性疼痛が主で、手術の部位や手技によって、体性痛と内臓痛が様々な割合で混在する。疼痛は Aδ繊維と C 繊維の 2 種の神経で脊髄へ伝えられ、伝導速度が速い Aδ繊維は鋭く局在が明瞭な痛み、一方 C 繊維は鈍く局在の不明瞭な痛みを伝えるが、体性痛は主に Aδ繊維が関与していると考えられている。一方安静時にも生じる内臓痛には、交感神経の内臓求心性繊維に含まれ、脊髄後角に入力される経路や迷走神経を経由して脳幹に入力する経路などがある。内臓痛も Aδ繊維、C 繊維などの末梢神経で脊髄に伝えられるが、C 繊維の割合が多いという特徴がある。また複数の脊髄レベルに入力されるために局在が不明瞭な広範囲の痛みとして認識される(4, 5)。

術後鎮痛法
術後鎮痛において、単一の鎮痛法ではなく、オピオイド、硬膜外麻酔、末梢神経ブロック、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDS, non-steroidal anti-inflammatory drug)、アセトアミノフェンなど複数の鎮痛法を併用することでより効果的で副作用や合併症の少ない鎮痛が期待できる(6-8)。オピオイド受容体は、大脳皮質から脳幹、脊髄後角に多く存在するため、術後内臓痛にはオピオイドの全身投与が有効である。しかし体動時に増強する体性痛にはオピオイド受容体を介する鎮痛効果が C 繊維に比して弱いために大量のオピオイドが必要になる(9-11)。大量オピオイドの全身投与は、悪心・嘔吐、呼吸抑制、せん妄、イレウスなどの多くの副作用と関連し、術後の回復遅延の原因となる(8, 12-14)。また、術中オピオイドを大量に使用することで、オピオイドが代謝されることで生じる強い術後痛や、オピオイドに対する急性耐性を引き起こすことが報告されている(15)。そのため区域麻酔である硬膜外麻酔や末梢神経ブロック、NSAIDS、アセトアミノフェンを有効的に組み合わせ、オピオイドの必要量を減じ、オピオイドの副作用を抑える多様式鎮痛法（multimodal analgesia）が周術期鎮痛法の基本的な考え方である。硬膜外麻酔は硬膜外腔に投与した局所麻酔薬が脊髄後角に入力される侵害刺激を遮断することで体性痛を緩和する鎮痛法である。硬膜外麻酔による鎮痛法は，安静時痛に加えて体動時痛への効果が高く、呼吸器合併症、悪心嘔吐が少ないという利点があり、頭頸部を除く多くの術式における鎮痛法として広く用いられてきた(16-20)。

一方、近年周術期をとりまく環境が変化し硬膜外麻酔の適応が見直されている。腹腔鏡手術やロボット支援下手術といった外科手技の進歩により皮膚切開創は大幅に縮小し、術後痛の程度は以前より軽減され、術後鎮痛法の gold standard であった硬膜外麻酔の実施を推奨しない術式も多くなりつつある(21-25)。低侵襲化しつつある術式への最適な周術期鎮痛法についてのエビデンスは不十分であるが、硬膜外麻酔の適応症例が減る傾向は今後も続くものと思われる。

さらに 2008 年の米国胸部疾患学会のガイドラインで周術期血栓塞栓症中リスク以上を対象に周術期抗凝固療法を推奨し、本邦でも周術期における抗凝固薬使用症例が増加した(26)。そのため硬膜外麻酔の重篤な合併症として知られている硬膜外血腫を懸念し硬膜外麻酔施行を行わない症例が増加した。

一方末梢神経ブロックは目的とする末梢神経周囲へ局所麻酔薬を投与する体性痛に有効な鎮痛法で、安静時痛のみならず体動時痛にも効果を発揮する。これはオピオイドにはない長所である(27-29)。下肢の手術に用いられる末梢神経ブロックも硬膜外麻酔同様運動麻痺を引き起こすが、その範囲を鎮痛が必要な範囲に限局させることが可能である。末梢神経ブロックでは約 3％の患者で一過性の神経障害が発生するものの、6 か月以上症状が残存する率は 0.04%と極めて稀で、硬膜外麻酔で生じうる神経障害は下肢麻痺や膀胱直腸障害であることと比べ，末梢神経ブロックで生じうる神経障害はパレステジア（不快を伴わない異常感覚）やジセステジア（不快を伴う異常感覚）で、重大性も低い(30, 31)。このような背景から、末梢神経ブロックを主軸に、オピオイドや非オピオイド鎮痛補助薬を組み合わせた多様性鎮痛が注目を集めている(32, 33)。末梢神経ブロックは従来、解剖学的指標に基づいて施行するランドマーク法や、神経を穿刺し生じる放散痛を得る方法や通電刺激による筋収縮をたよりに行われてきたが、より安全で成功率の高い超音波ガイド法が 2004 年にフランスで行われた世界麻酔科学会のシンポジウムで取り上げられ、以降本邦においても広く臨床応用されるようになった。超音波ガイド下に神経や周囲の組織、局所麻酔薬の拡がりを確認しながら行うことで(34, 35)、より安全に、より少ない局所麻酔薬量で確実な効果が得られるようになった(36, 37)。超音波装置の普及により末梢神経ブロックの質が向上している一方、超音波ガイド下末梢神経ブロックは、ランドマーク法に比べより神経近傍に局所麻酔薬を投与できるため、神経と並走する血管周囲にも局所麻酔薬が浸潤しやすく、ランドマーク法と比較し血中濃度が上昇しやすい(38)。したがって超音波ガイド下末梢神経ブロックの効果を決定する重要な因子である局所麻酔薬の濃度や薬液量に関する知見が重要となるが、これらを検討した報告は少ない。また、先行研究では鎮痛作用を持つ亜酸化窒素を併用しているために、得られた局所麻酔薬の薬液量や濃度に関しての結果が亜酸化窒素の影響を受けているものも多い(39-42)。そこで我々は、臨床現場で施行されている超音波ガイド下末梢神経ブロックに用いる局所麻酔薬の薬液量と濃度についての検討を第 2 章、第 3 章で行った。局所麻酔薬は単回投与すると 8～12 時間の効果が得られるアミド型長時間作用性局所麻酔薬であるロピバカイン（商品名：アナペインⓇ サンドファーマ株式会社）を用いた(43)。

第 2 章において超音波ガイド下鼠径上腸骨筋膜下ブロック（FICB、 fascia iliaca compartment block）に必要なロピバカインの薬液量を求めた。FICB は大腿骨頸部骨折の周術期に頻繁に施行されているブロックである。本ブロックは腸骨筋膜上のコンパートメントに薬液を拡げるブロックであり、30 ml～40 ml と比較的大容量の局所麻酔薬が必要であることが過去の論文で示されている(44)。2007 年に新たに鼠経上アプローチ法による FICB が紹介され、より少ない量でブロックが得られる可能性が示唆されているが、鼠径上 FICB の臨床研究では従来の穿刺法に準じた 30～40 ml を採用したプロトコールが多い。そのため 0.25％のロピバカインを用いて鼠径上 FICB に必要な薬液量を求める研究を立案した。

第 3 章においては超音波ガイド下腸骨鼠径腸骨下腹神経ブロック（INB、ilio-inguinaland ilio-hypogastric nerve block）に必要なロピバカインの濃度を求めた。INB は鼠経ヘルニア根治術の鎮痛法として施行される末梢神経ブロックで、超音波で目的とする神経の描出を行いながら施行することが可能である。小児患者において、超音波ガイド下 INBに必要な薬液量は 0.075 ml/kg と極めて少ないことがすでに示されている(41)。しかし小児に対する超音波ガイド下 INB に用いられるロピバカインの濃度は 0.2%から 0.75％と大きく幅があり、その最適な濃度についての報告はない(45-49)。そのため全身麻酔下に小児患者が鼠経ヘルニア根治術を受ける際に、超音波ガイド下 INB に用いるロピバカインの必要な濃度を求める研究を立案した。

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