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急性心筋梗塞発症後の身体活動量と腎機能変化との関係

佐藤 聡見 東北大学

2021.03.25

概要

目的：急性心筋梗塞（acute myocardial infarction；AMI）後患者において、腎機能障害の合併はその後の総死亡率や心血管死の増加、ならびに治療成績の低下に影響することが報告されており、AMI 患者の腎機能を維持・改善する方策の確立は非常に重要な課題である。近年、AMI 患者を対象に、監視型運動療法を中心とした心臓リハビリテーション介入を行うことで腎機能が維持および改善することが報告されている。しかしながら、本邦において AMI 患者が退院後に心臓リハビリテーションを行う手段として、医療機関に外来通院し監視型運動療法を実施する割合は非常に低く、多くの患者は医師や理学療法士による教育をもとにウォーキング等による遠隔管理型の運動療法を実施しながら日常生活上の身体活動量を保持するといった方策を選択している現状がある。これまで唯一 AMI 発症後 3 ヵ月間の期間に限った検証で身体活動量が腎機能変化に正の影響を与えることが報告されているが、フォローアップ期間を延長した際にも身体活動量が腎機能の維持および改善に影響するかは不明である。以上のことから、本研究の目的は、AMI 患者を対象に発症後 6 ヵ月間の期間における身体活動量が腎機能の維持および改善に影響するかについて検証することとした。

方法：本研究は前向き観察研究である。対象は、西暦 2017 年 3 月から 2019 年 6 月に AMI を発症して、総合南東北病院または新百合ヶ丘総合病院にて経皮的冠動脈形成術、phase Ⅰ 心臓リハビリテーション、ならびに early phase Ⅱ 心臓リハビリテーションを施行された患者で、退院後 6 ヵ月以上同施設に定期外来通院が可能な患者とした。退院時にベースライン評価として血液生化学検査、尿検査および身体機能検査を実施した。腎機能の主要な評価指標としては、血清シスタチン C をもとに算出された推定糸球体濾過量（cystatin C-based estimated glomerular filtration rate； eGFRcys）を使用した。さらに、3 軸加速度計内蔵の活動量計を対象者に配布し、退院後 3 ヵ月時および 6 ヵ月時に身体活動量を評価した。そして、退院後 3 ヵ月時および 6 ヵ月時にベースライン評価と同じ検査項目の再評価を実施した。統計解析方法として、まず退院後 3 ヵ月時および 6 ヵ月時の連続 7 日間、計 14 日間の歩数の平均値を算出し、歩数の絶対値として示した。そして全対象者の歩数の絶対値の中央値（4719 歩/日）を基準に、対象者を低活動群（< 4719 歩/日）と高活動群（≥ 4719 歩/日）の 2 群に分類し、一般化推定方程式（generalized estimating equations；GEE）を用いて eGFRcys の縦断的変化に対する群の影響を検証した。検証モデルは、3 時点の GEE モデル（ベースライン、3 ヵ月後、6 ヵ月後）、および 2 時点の GEE モデル（ベースライン、6 ヵ月後）とし、それぞれ時間×群の交互作用を検証した。共変量は、全モデルともに年齢、ベースラインの eGFRcys、血糖値、収縮期血圧、中性脂肪、左室駆出率、BNP とした。

結果：全解析対象者は 73 名であり、低活動群 36 名（平均歩数 2903 ± 1187 歩/日）および高活動群 37 名（平均歩数 7988 ± 3192 歩/日）に分類された。3 時点の GEE モデルにおいては、eGFRcys に対する有意な時間×群の交互作用は認められなかった（p = 0.091、wald カイ二乗 = 4.8）。3 時点の GEE モデルにおけるベースライン、3ヵ月後および 6 ヵ月後の eGFRcys の推定周辺平均値（95 % 信頼区間）は、低活動群では 74.9（72.4－77.4）mL/min/1.73 m2、74.5（72.0－77.0）mL/min/1.73 m2 および 74.6（72.0－77.1）mL/min/1.73 m2 と有意な変化は認められず、高活動群では 74.5（72.0－77.0）mL/min/1.73 m2 から 78.9（76.4－81.3）mL/min/1.73 m2（p = 0.029）および 78.9（76.4－81.4）mL/min/1.73 m2（p = 0.012）とベースラインから 3 ヵ月後および 6 ヵ月後に有意に上昇したが、3 ヵ月後から 6 ヵ月後にかけての有意な変化は認められなかった。一方、2 時点の GEE モデルにおいては有意な交互作用が認められ（p = 0.034、wald カイ二乗 = 4.5）、ベースラインおよび 6 ヵ月後の eGFRcys の推定周辺平均値（95 % 信頼区間）は、低活動群では 74.9（72.7－77.1）mL/min/1.73 m2および 74.6（72.4－76.8）mL/min/1.73 m2 と有意な変化が認められなかったのに対 し、高活動群では 74.4（72.2－76.6）mL/min/1.73 m2 から 78.9（76.7－81.1） mL/min/1.73 m2 に有意に上昇した（p = 0.004）。そして、6 ヵ月間の eGFRcys 変化量（95 % 信頼区間）は、低活動群で-0.3（-3.4－2.8）mL/min/1.73 m2 であったのに対し、高活動群で+4.4（1.4－7.8）mL/min/1.73 m2 であった。

総括： 本研究結果から、AMI 発症後 6 ヵ月間の腎機能変化に対する身体活動量の有意な正の影響が認められ、高活動群においてはベースラインから 6 ヵ月後にかけて eGFRcys が改善した。以上のことから、これまで先行研究にて 3 ヵ月間の検証で示された身体活動量が腎機能に与える正の影響は、フォーアップ期間を 6 ヵ月間に延長した場合においても同様に認められることが明らかとなった。ただし、今回高活動群の eGFRcys はベースラインと比較して 3 ヵ月後および 6 ヵ月後に有意に上昇したものの、3 ヵ月後以降の変化は認められず 3 時点における有意な交互作用は認められなかった。この理由の 1 つとして、本研究対象者におけるベースラインの eGFRcys 値が高値であったことによる天井効果が働いた可能性が考えられ、今後は腎機能障害の重症度が高いサンプルを含めた大規模かつ長期的な検証が必要であると思われた。

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