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院外心停止患者における心肺蘇生の質的評価の研究

小山, 泰明 筑波大学 DOI:10.15068/0002006063

2023.01.16

概要

【背景】
本邦における院外心停止（Out of Hospital Cardiac Arrest; OHCA)は年間 12 万件発生し、1 ヵ月後生存率は 6.8%である。一般市民が目撃した心原性心停止(Cardiac Arrest; CA)に限定しても、1 ヵ月後生存率は 13.9%、1 ヵ月後社会復帰率は 9.0%と極めて低値であり、社会復帰は難しい。
近年の心肺蘇生(Cardiac-Pulmonary Resuscitation; CPR)は 1961 年に閉胸式心臓マッサージ(胸骨圧迫法)を用いた CPR の有用性が示され、誰でもどこでも安全かつ簡易に、しかも効率的に行える CPR として普及した。また国際蘇生連絡委員会が発表した Guideline2000 では Chain of Survival という、早期通報、早期の CPR、早期の除細動、早期の病院内治療の 4 つの輪が連なることが、OHCA 患者の社会復帰には重要であると示されたが、特に早期の CPR が生存退院に寄与することが示され、2005 年の改訂からは胸骨圧迫を含むCPR の質が重要視された。
本邦においても一般市民向けの講習会が開催されるようになり、現在では Bystander CPR(居合わせた人による CPR)は 50.7％で行われている。しかし、一般市民が目撃した心原性CA 患者にBystander CPR が行われても 1 ヵ月後生存率は 17.3%、1 ヵ月後社会復帰率は 12.3%とわずかに改善したに過ぎない。
この 60 年間で CPR は標準化され多くの医療従事者や一般市民に普及し、「質より量」を優先させることで生存率や社会復帰率の向上に努めてきた。しかし、現状の成績を向上させるには Bystander CPR の実施率を上げることもさることながら、いかに効果的な CPR を実施し、患者にとって最適な CPR が行われているかという「質の見直し」が必要である。
本研究は、効果的な CPR を実施するために、以下の 2 つの研究を行った。

研究 1: 胸骨圧迫中の手の位置の適切性の評価
CPR の質が重要視され、特に速さや深さは細かく規定されているが、胸骨圧迫の位置は胸骨下半分と細かい規定ではない。また、胸骨下半分への胸骨圧迫について、実際の臨床現場で、圧迫の位置が適切に実施できているのかどうかは、未だ明らかにされていない。研究 1 では、胸骨圧迫の位置に注目し、医療従事者を対象として、シミュレーターの定められた適切な位置を、通常の胸骨圧迫中に適切に圧迫できているかどうかを定量的に評価することを目的とした。

研究 2: 標準的な CPR 中の血行動態のリアルタイムモニタリングによる動脈灌流及び静脈灌流の定量評価
現行の蘇生ガイドラインは、手技の標準化という点では有効であるが、必ずしも患者毎に最も効率的に有効な臓器灌流を得ることができる胸骨圧迫を提供するとは限らない。体内の血流は、動脈圧と静脈圧の圧力の勾配によって生じるが、胸骨圧迫中の血行動態と生理的な血行動態との関係は不明である。胸骨圧迫により生理的な血行動態に対して、順行性の血流だけでなく逆行性の血流も生じることが報告されている。研究 2 では、実際の臨床現場において、CA 患者を対象に、標準的 CPR 中の血行動態のリアルタイムモニタリングを実施し、動脈圧及び静脈圧の定量評価と、患者の転帰との関連を評価することを目的とした。

【方法と結果】
研究 1: 44 名の医療従事者が参加した。胸骨圧迫中の圧力と手の位置は、柔軟な圧力センサーを用いて確認した。胸骨下半分の中心 3×3cm2 に力の最強点がきていれば適切な胸骨圧迫位置と定義した。参加者は、人形からの立ち位置と胸骨に接する手の位置で、右左(R- l)、右右(R-r)、左右(L-r)、左左(L-l)の 4 群に分けた。そして、各群と、通常法(Manual Method; MM)、母指球法(Thenar Method; TM)、小指球法(Hypothenar Method; HM)の 3つの方法を比較した。MM は標準化された CPR のガイドライン通りに胸骨下半分で胸骨圧迫を施行してもらうのに対し、TM では母指球を中心マークに、HM では小指球を中心マークにおいて胸骨圧迫するよう口頭指示のみ与えて施行してもらった。MM では 80％の参加者で適切な胸骨圧迫位置からの最強点のずれが認められ、60％～90％が小指側にずれを認めた。HM を用いたで胸骨圧迫法では、より強い圧迫が可能であり、適切な位置から小指側へのずれを最小限に抑えることができた。
研究 2: 当院救急外来(Emergency Room; ER)到着時に OHCA 患者の動脈圧と静脈圧を連 続的に記録した。動脈の収縮期血圧(A sys,)、動脈の拡張期血圧(A dias)、静脈の収縮期血 圧(V sys)、静脈の拡張期血圧(V dias)、動脈と静脈の収縮期血圧の差(ΔSys A-V)、動脈と 静脈の拡張期血圧の差(ΔDias A-V)、平均動脈圧(A mean)、平均静脈圧(V mean)、および 平均動脈圧と静脈圧の差(ΔMean A-V)を測定パラメータとして、心拍再開(Return of spontaneous circulation; ROSC)を得た患者と得られなかった患者で比較した。動脈圧が 静脈圧より有意に高値になった症例だけでなく、機械的胸骨圧迫装置を用いて CPR の質 を一定にしても静脈圧が動脈圧より優位になった症例が確認された。50 例中、16 例(32％) で ROSC を認めた。A sys、A dias, ΔSys A-V, ΔDias A-V, A mean, ΔMean A-V の平均値は、 ROSC のある患者で有意に高かった。ΔMean A-V の平均値を層別化すると、ΔMean A-V 平均値＜0 の患者が 19 人(38％)認められたが、いずれも ROSC を得られなかった。 ΔMean A-V 平均値の上昇に伴い、ROSC 率も上昇した(p = 0.00002)。

【考察】
研究 1 では、CPR の質的評価として、胸骨圧迫中における適切な手の位置での胸壁にかかる圧の定量評価を行った。研究 2 では、CPR 中の動脈圧・静脈圧のリアルタイムモニタリングを行い、臓器潅流と ROSC との関連性を評価した。両研究を通じて、OHCA 患者における効果的なCPR を実施するために必要な質的評価項目が明らかになった。
研究 1 では、胸骨下半分の位置にマークされた目標の場所に胸骨圧迫の最強点があった参加者は 20％のみであり、視覚的な評価だけでは適切な位置を胸骨圧迫することが難しいことが明らかとなった。適切な位置からの最強点のずれは 60～90％が小指側に、30～ 50％が手関節側に移動していた。小指側に移動すると剣状突起を圧迫してしまうリスク、手関節側に移動すると肋骨骨折のリスクがある。しかし小指球で押す HM を用いた胸骨圧迫では、適切な位置からの小指側へのずれを最小限に抑えることができ、より強く押すことができた。今後の胸骨圧迫に関する指導として、手の位置と合わせ方に関する教習内容として活用できる可能性がある。
研究 2 では、V mean 値が A mean 値よりも高かった患者は ROSC に至らず、Δ Mean A-V 平均値が増加するほど、ROSC 率も増加する可能性が示唆された。動脈圧よりも静脈圧が高い場合は、胸骨圧迫時の順行性血流が少なく、圧迫解除時に逆行性血流が出現した可能性があり、酸素化された血液による臓器灌流効率が不良となるため、ROSC 率の著しい低下を招くと考えられる。臓器灌流を反映する動静脈圧較差が予後予測に密接に関連しており、CPR 中に動脈圧・静脈圧の同時モニタリングを行い、患者の臓器灌流を最適にするように個々で胸骨圧迫を調整することが重要である。

【結論】
医療従事者が実施する CPR でも、80％に適切な胸骨圧迫位置からの最強点のずれを認め、CPR 指導者は、適切な圧迫位置を指導する必要性が明らかとなった。また、ROSC を得るには、動静脈圧較差を大きくする胸骨圧迫の有効性が明らかとなった。今後は、標準化された胸骨圧迫中の適切なモニタリングの開発により、個々の患者において、効率的な臓器灌流を得るための手の位置の補正や、適切な臓器灌流が得られる胸骨圧迫の実施が OHCA 患者の予後改善には必要である。

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