リケラボ論文検索は、全国の大学リポジトリにある学位論文・教授論文を一括検索できる論文検索サービスです。

リケラボ 全国の大学リポジトリにある学位論文・教授論文を一括検索するならリケラボ論文検索大学・研究所にある論文を検索できる

リケラボ 全国の大学リポジトリにある学位論文・教授論文を一括検索するならリケラボ論文検索大学・研究所にある論文を検索できる

大学・研究所にある論文を検索できる 「グルココルチコイドは羊膜でのITGA8発現を誘導し、前期破水に寄与しうる」の論文概要。リケラボ論文検索は、全国の大学リポジトリにある学位論文・教授論文を一括検索できる論文検索サービスです。

コピーが完了しました

URLをコピーしました

論文の公開元へ論文の公開元へ
書き出し

グルココルチコイドは羊膜でのITGA8発現を誘導し、前期破水に寄与しうる

岡﨑, 有香 筑波大学 DOI:10.15068/0002008021

2023.09.04

概要



波 大



博士(医学)学位論文

グルココルチコイドは羊膜での ITGA8
発現を誘導し、前期破水に寄与しうる

2022
筑波大学大学院博士課程人間総合科学研究科

岡﨑 有香

原典論文
本学位論文は Glucocorticoids increase the risk of preterm premature
rupture of membranes possibly by inducing ITGA8 gene expression in the
amnion. Yuka Okazaki, Kosuke Taniguchi, Yoshitaka Miyamoto, Shiori
Kinoshita, Kazuhiko Nakabayashi, Kayoko Kaneko, Hiromi Hamada, Toyomi
Satoh, Atsuko Murashima, Kenichiro Hata. Placenta. 2022, 128:73-82,
https://doi.org/10.1016/j.placenta.2022.07.012 を原典とし、掲載された論
文の内容を Elsevier B.V.の規定にしたがって再利用している。

目次
第1章

1
背景

4

1.早産とグルココルチコイド

4

2.SLE 合併妊娠と早産および pPROM

7

3.グルココルチコイドの卵膜への作用

8

4.グルココルチコイド受容体と pPROM

9

第2章

研究の目的

10

第3章

方法

11

1. 対象および診断基準

11

2. ヒト羊膜間葉系細胞の単離および初代培養

12

3. グルココルチコイドおよびグルココルチコイド受容体(GR)アンタゴニス
ト処理

13

4. siRNA による GR ノックダウン

13

5. Electric cell-substrate impedance sensing (ECIS)

14

6. マイクロアレイ

15

7. RNA シークエンス(RNA-seq)

16

8. 定量的逆転写 PCR(RT-qPCR)

17

9. ITGA8 過剰発現

17

10.統計解析

18

第4章

結果

20

1.グルココルチコイド投与量と pPROM

20

2.グルココルチコイドが細胞間電気抵抗に及ぼす影響

21

3.グルココルチコイドによる羊膜細胞の遺伝子発現変動

22

4.DEX 添加 hAMCs および SLE 羊膜での ITGA8 発現増加

22

5.ITGA8 とコラーゲン分解

24

1

第5章

考察

25

1.グルココルチコイドと pPROM

25

2.グルココルチコイドの hAMCs 細胞接着への影響

26

3.グルココルチコイドによる羊膜の遺伝子発現変動

27

4.ITGA8 とコラーゲン分解

28

5.臨床応用にむけて

30

6.本研究の限界および特筆すべき点

31

第6章

結語

32

第7章

図表

33

表 1. RNA-seq に用いた母体および児背景

33

表 2. RT-qPCR に使用したプライマー

34

表 3. 母体背景

35

表 4. 妊娠転帰

36

表 5. マイクロアレイに用いた母体および児の背景

36

図 1. ECIS の概念図

37

図 2. 研究対象

38

図 3. コルチコステロイドの平均投与量と pPROM/絨毛膜羊膜炎との関連
39
図 4. 細胞間電気抵抗と Capacitance の変化

40

図 5. デキサメタゾン(DEX)の遺伝子発現への影響

41

図 6. グルココルチコイド受容体と ITGA8 発現

43

図 7. HeLa 細胞で ITGA8 を過剰発現したときの遺伝子発現変動

44

図 8.羊膜間葉系細胞において ITGA8 を過剰発現したときの遺伝子発現変動
45

2

要約図

46

参考文献

47

謝辞

63

3

第1章

背景

1. 早産とグルココルチコイド

早産とは正期産(妊娠 37 週 0 日から妊娠 41 週 6 日までの分娩)より前の出
産のことであり、妊娠 37 週未満に起こる分娩を指す。早産は周産期死亡の 75%、
また児の長期的な疾病原因の半分以上を占める[1]。
早産児は妊娠期間によって分けられ、妊娠 28 週未満に出生した児を超早産
児、妊娠 28 週〜31 週 6 日出生を極早産児、妊娠 32 週〜33 週 6 日出生を中等
度早産児、妊娠 34 週〜妊娠 36 週 6 日出生を後期早産児とよぶ。早産児は未熟
性に伴うさまざまな合併症をきたすが、その発生率と重症度は在胎期間が短い
ほど、また出生体重が小さくなるほど増加する。1970 年代に補助換気が普及す
る以前は、妊娠 28 週未満に出生した超早産児の生存はほとんど見られなかっ
たが、補助換気、サーファクタントの普及や集中治療の発展により 1990 年代の
半ばまでに超早産児の生存率は著しく改善した[2]。日本の周産期母子医療セン
ターネットワークデータベース[3]によると、2008 年から 2012 年に出生した児
の死亡率は、妊娠 22〜23 週で出生した児では 33.9%、24〜25 週で 13.5%、26〜
27 週で 6.0%、28〜29 週で 3.3%、30〜31 週で 2.5%であった。早産児は脳室内出

4

血を来すリスクが高く、これは脳性麻痺および神経発達遅滞の主要な危険因子
となる。1990-92 年に出生したスウェーデンの全国コホートでは,脳性麻痺の
頻度は,妊娠 23-24 週,25-26 週,27 週以降に生まれた乳児でそれぞれ 14%,
19%,3%であった[4]。その他にも早産児は未熟性に伴う合併症として、壊死
性腸炎、未熟児網膜症、敗血症などを発症するリスクが高い。慢性肺疾患を発
症し、長期にわたる呼吸補助が必要な乳児もいる。また発達および認知機能に
遅れが生じるリスクも高く、長期的な管理が必要である[5]。
一方、妊娠 32〜36 週に出生する早産は、妊娠 32 週以前の早産に比べ5倍
も多いにもかかわらず、その影響についてはあまり研究されてこなかった[6]。
しかし、後期早産児であっても呼吸障害や哺乳不良、黄疸などの問題があり、
さらに発達の遅れや神経学的異常の発生率が正期産児より高いことが報告され
[7]、近年になり注目を集めている。英国の研究では、妊娠 32-35 週で生まれた
7 歳児の 3 分の 1 が、運動能力、会話、筆記、数学、行動、体育に困難を抱え
ていると報告されている[8]。

早産につながる要因は以下の3つに大きく分けられる。
(1)母体または胎児の適応による分娩:母体または胎児の状態が妊娠に耐えら
れる状態ではないため人工的に分娩に至らしめるもの

5

(2)卵膜は無傷の自然早産:正期産の時期よりも前に子宮収縮が来てしまい分
娩となるもの
(3)前期破水 preterm premature rupture of membranes (pPROM)に次ぐ早産:
胎児を包む膜である卵膜が破綻することで分娩に至るもの
である。(1)は早産の原因の約 30-35%を占め、(2)は 40-45%、pPROM についで起
こる(3)は 25-30%を占める[9]。
pPROM は、妊娠 37 週未満で、陣痛開始の少なくとも 1 時間前に自然に膜が
破綻することと定義される。多くの場合、破水の原因は不明だが、無症状の子
宮内感染が前駆病態としてみられることがある[10]。pPROM を来すと、ほとん
どの場合で数日以内に自然分娩となる。一般に、卵膜は上行性感染に対するバ
リアを形成するため、pPROM の一般的な合併症は、子宮内感染と早産である[11]。
前述のとおり、早産児には未熟性に伴う様々な合併症を高率に生じる。新生
児および周産期医療の進歩に伴い、より未熟な児や重症例でも生存が可能とな
ってはきているが、合併症のため在宅医療や退院後の支援が必要な例は増加し
ている。したがって pPROM とそれによる早産をいかに予防するかは重要な課題
である。
グルココルチコイドの使用と早産との関連は以前より示されている[12-18]。
膠原病合併妊娠において妊娠中にコルチコステロイドを 10 mg/day 以上使用し

6

た患者では早産が多かった[12]、また、関節リウマチ合併妊娠ではコルチコス
テロイドの投与量と早産リスクに相関があった[14]などで報告されている。し
かし、その根本的なメカニズムはいまだ不明である。上述のように、pPROM は
早産をきたす要因のひとつであるが、グルココルチコイドと pPROM の関連を検
討した報告は少ない。

2. SLE 合併妊娠と早産および pPROM

全身性エリテマトーデス(SLE)合併妊娠は周産期合併症が多いため管理が難
しい。特に早産は、新生児に未熟性に伴う様々な合併症が生じるため重大な問
題である。SLE の病態が安定していないと母体適応で妊娠帰結を余儀なくされ、
また胎児発育不全や胎児機能不全を来し胎児適応で早産にせざるを得ないこと
が多い。また、pPROM は SLE の女性に最も多い産科合併症のひとつである
[12,16,19-22]。SLE 患者は病勢コントロールのために、妊娠中であっても継続
したグルココルチコイドの内服治療が必要である。そのため SLE 患者で pPROM
が高頻度で生じる原因として、グルココルチコイドによる免疫抑制作用のため
に起こる感染に起因した pPROM が可能性として考えられる。絨毛膜羊膜炎を含
む感染は、破水や、子宮頸管の熟化および子宮収縮につながり、結果として早

7

産となることが知られているからである[23]。しかし今までの SLE 合併妊娠に
おける胎盤の病理学的研究では、感染の増加は認められていない[24]。子宮や
腟の感染が pPROM の危険因子として一般的に認識されているが、感染がない場
合の羊水流出も経験することがある。これらの非感染性 pPROM は、母体 SLE の
病勢がコントロールされ、胎児にも特に異常を認めないにも関わらず、突然の
破水を来し分娩を余儀なくされる。このようなケースの原因は不明で、予防も
困難である。グルココルチコイド使用中の SLE 関連 pPROM の基本的なメカニズ
ムは、感染が関与しているかどうかも含めて、まだ十分に解明されていない。

3. グルココルチコイドの卵膜への作用

これまでに報告された、in vitro 研究によるグルココルチコイドの卵膜への
影響は以下のとおりである。妊娠中にグルココルチコイドに曝露されると、ヒ
ト羊膜間葉系細胞層がコントロールに比較して菲薄化していたこと、またマウ
ス卵膜でも同様のことが見られたと報告された[25]。またマウスの羊膜では、
グルココルチコイド暴露により Col1a1 レベルの低下および Mmp9 と Cox2 の mRNA
発現増加をみとめたことから、グルココルチコイドがコラーゲン分解に寄与す
る可能性が示唆された[25]。ヒト羊膜細胞では、グルココルチコイドはフィブ

8

ロネクチン発現を低下させ[26,27]、ヒト羊膜上皮細胞における tight junction
の構成成分である occludin および claudin-7 の発現を低下させた[28]。これ
らの報告は、グルココルチコイドが卵膜を脆弱化させる可能性を部分的に示唆
しているが、さらに決定づけるためには網羅的な遺伝子発現解析や卵膜の物理
学的な検討が必要である。

4. グルココルチコイド受容体と pPROM

最近、グルココルチコイド受容体(GR)が pPROM に関与していることを示唆
する結果が報告された。早産予防として一般的に使われている黄体ホルモンの
作用メカニズムとして、黄体ホルモンは顆粒球マクロファージコロニー刺激因
子の産生および活性化を抑制することで、腫瘍壊死因子およびトロンビンによ
り起こる卵膜脆弱化を阻止した[29]。また、羊膜間葉系細胞は核内プロゲステ
ロン受容体を持たず、この pPROM に関与する分子経路に対する黄体ホルモンの
効果は、主に GR を介して媒介されることが報告された[30]。これらの報告か
ら、GR が pPROM と密接に関わっている可能性があり、GR の作用メカニズムに注
目し検討することは、pPROM およびそれに起因する早産の予防および新しい治
療開発につながる可能性がある。

9

第2章

研究の目的

グルココルチコイドが卵膜を脆弱化するという仮説を検討し、妊娠中もグル
ココルチコイドが必要な疾患合併妊娠における pPROM および早産のリスクを減
らすための重要な一歩となることを目指す。
具体的には、まず、グルココルチコイドと pPROM に関連はみられるか、また
グルココルチコイドに関連した pPROM が感染性か非感染性かについて、SLE 合
併妊娠例で検討する。
次に、グルココルチコイドが羊膜に与える影響を、合併症のない妊娠由来の
初代ヒト羊膜間葉系細胞: human amnion mesenchymal cells (hAMCs) にグル
ココルチコイドを添加することで、電気物理学的解析および網羅的遺伝子解析
で評価する。また、実際の SLE 合併妊娠羊膜における遺伝子発現を合併症のな
い妊娠羊膜と比較する。これらの解析で得られた発現変動遺伝子から、グルコ
コルチコイドの羊膜脆弱化に寄与しうる候補遺伝子を挙げ、作用メカニズムを
詳細に検討する。

10

第3章

方法

1. 対象および診断基準

2005 年から 2019 年の間に国立成育医療研究センター(NCCHD)、および大阪
医科大学で、妊娠 22 週以降に出産したすべての SLE 妊婦の臨床データを検討
した。多胎妊娠、死産、母体・胎児合併症に起因した人工早産例(妊娠 37 週ま
でに分娩)は除外した。SLE 合併妊娠を検討した理由は、SLE が妊娠中もグルコ
コルチコイドを恒常的にほぼ必須とする疾患であるからである。
PROM は陣痛開始 2 時間以上前の破水と定義し、pPROM は妊娠 37 週以前の破
水とした。破水は、腟への羊水流出、またはニトラジンペーパーテストが陽性
であることによって診断した。絨毛膜羊膜炎は、臨床的特徴、病理的特徴、ま
たはその両方があるものと定義した。臨床的特徴としては、38℃以上の発熱と、
胎児頻脈、母体白血球数 15,000/μL 以上、CRP 2 mg/mL 以上、治療抵抗性子宮
収縮のうち 1 つ以上が含むものとした[31]。病理学的特徴としては、絨毛膜、
羊膜への白血球の浸潤とした[32]。
SLE の活動性は SLE Disease Activity Index (SLEDAI)を用いて評価し、
SLEDAI スコア ≥4 で高活動性と定義した[33,34]。また各患者について、妊娠前

11

および妊娠中の薬物投与を確認した。妊娠中のコルチコステロイドの投与量お
よび投与日数から累積コルチコステロイド投与量を算出した。1 日の平均投与
量は、累積投与量を妊娠日数で割った値として計算した。
臨床研究および実施したすべての実験と使用したプロトコールは、NCCHD の
倫理委員会の承認を得た(承認番号 1799 および 1386)。また検体をいただいた
すべての患者から書面によるインフォームドコンセントを得た。

2. ヒト羊膜間葉系細胞の単離および初代培養

合併症のない妊婦に対して、妊娠 38 週頃に行われた選択的帝王切開症例か
ら卵膜を採取した。hAMCs を、報告文献を参考に分離・単離した[25,35]。羊膜
組織を卵膜から分離し細かく切断し、トリプシン(1 g of 1:250 trypsin
[Gibco; Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, USA] in 500 mL culture
medium))を用いて解離し、その後、コラゲナーゼ(Roche Applied Science,
Basel, Switzerland)及び DNase I (Roche Applied Science)で処理した。得
られた hAMCs の細胞数を数え、CellBanker(Takara Bio, Kusatsu, Japan)に
懸濁し、液体窒素で保存した。凍結した細胞を解凍し、10% 血清(FBS)およ
び 1% antibiotic-antimycotic solution (Gibco BRL)を含む Dulbecco's

12

Modified Eagle Medium/Nutrient Mixture F-12(DMEM/F12; Nacalai Tesque,
Kyoto, Japan)に懸濁してプラスチック培養皿に撒き、5% CO2 の湿潤気下、
37℃でコンフルエントまで増殖させた[25]。

3. グルココルチコイドおよびグルココルチコイド受容体
(GR)アンタゴニスト処理

臨床で用いるステロイド剤の多くはグルココルチコイドとミネラルコルチ
コイドの合剤だが、純粋な作用を確認するために 100% グルココルチコイドで
ある dexamethasone (DEX)(Nacalai Tesque)を使用した。DEX をヒトに投与し
た場合の最大血漿濃度は約 100 nM であるため[36,37]、実験には 10-1,000 nM
DEX を用いた。さらに、GR アンタゴニストとして、mifepristone(RU-486、100nM;
Cayman Chemical Company, Ann Arbor, MI, USA)を使用した[38-40]。

4. siRNA による GR ノックダウン

DEX により発現が上昇する遺伝子に対する GR の影響を調べるため、短鎖干
渉 RNA(siRNA)を用いて hAMCs で GR をノックダウンした。GR をノックダウン
するための siRNA(sc-35505)およびネガティブコントロール(sc-37007)は、

13

Santa Cruz Biotechnology, (Dallas, TX, USA)から購入した。トランスフェ
ク シ ョ ン前日に hAMCs を 10 % FBS およ び 1% antibiotic-antimycotic
solution 入 DMEM/F12 で 1.25×105 cells/cm2 の 濃 度 で 撒 い た 。 次 に 、
Lipofectamine RNAiMax (Thermo Fisher Scientific)と 10 pmol の GR siRNA
(siGR)またはコントロール siRNA (siCTL)を用いて、血清および抗生物質を含
まない培地で 5 時間トランスフェクションした。5 時間後、培養液を 100 nM DEX
を添加した 10% FBS 入り DMEM/F12 に交換し、さらに 48 時間培養した。GR ノッ
クダウンの効果を評価するため、定量的逆転写 PCR(RT-qPCR)を用いて siRNA
とコントロールでの mRNA レベルを比較した。

5. Electric cell-substrate impedance sensing (ECIS)

hAMCs を ECIS 装置(Nepa Gene, Chiba, Japan)専用の 8 ウェルプレートの
電極上に播き、コンフルエントになるまで増殖させた(図 1)。6 日目に、10、
100、または 1,000 nM の DEX を添加した培地、あるいはコントロールとして
0.05 %エタノールを添加した培地に交換した。4-5 分ごとにインピーダンスを
測定した。インピーダンスは抵抗(resistance)と静電容量(capacitance)に変換
され、それぞれ細胞間抵抗および、細胞の被覆面積を反映する[41,42]。

14

6. マイクロアレイ

合併症のない妊婦 4 人から得た初代 hAMCs をそれぞれ培養プレートに撒
き、加湿 37℃インキュベーター(95% air、5% CO2)で培養した。4 日目、細
胞がコンフルエントまで増殖した時点で、100 nM の DEX またはコントロール
を培地に添加した。48 時間後、RNeasy Mini Kit(Qiagen、Hilden、
Germany)を用いて、製品プロトコールに従って、細胞から total RNA を抽出
した。Agilent 2100 バイオアナライザー(Agilent Technologies, Santa
Clara, CA, USA)を用いて RNA の品質を評価した。RNA の標識および増幅に
は、製品プロトコールに従って蛍光リニア増幅キット (Agilent
Technologies) を使用した。遺伝子発現の測定には、SurePrint G3 Human GE
microarray v3.0 platform (Agilent Technologies) を使用した。データは
Subio platform (Subio, Kagoshima, Japan)を用いて解析した。遺伝子発現
は、FDR (false-discovery rate)補正 P < 0.05 および|fold-change|≧2 で
統計的に有意であるとみなした。また DAVID bioinformatics resource
(http://david.abcc.ncifcrf.gov)を用いて gene ontology(GO)解析と機
能的クラスタリングを行った。

15

7. RNA シークエンス(RNA-seq)

実際の SLE 合併妊娠羊膜を用いて検討した。SLE 合併妊娠および、コントロ
ールとして合併症のない妊娠より、分娩時に卵膜を採取した(それぞれ 6 検体、
5 検体)。各患者の詳細な情報は表 1 に示した。組織は分娩後すぐに液体窒素で
凍結した。TRIzol 試薬(Thermo Fisher Scientific)を用い、製品プロトコー
ルに従って羊膜から total RNA を抽出し、使用するまで-80℃で保存した。細胞
での検討として、マイクロアレイに用いた hAMCs から抽出した RNA サンプルと
同じものを RNA-seq に用いた。Agilent 2100 バイオアナライザーを用いて RNA
の質を確認した。NEBNext Ultra II Directional RNA Library Prep with Sample
Purification Beads and rRNA Depletion Kit (New England Biolabs, Ipswich,
MA, USA) を用いて製品プロトコールに従い RNA-seq ライブラリーを作成し、
100bp paired-end RNA-seq library を DNBSEQ platform (MGI Tech Co.,
Shenzhen, China)で 6000 万リードの深さでシーケンスした 。 ...

この論文で使われている画像

参考文献

[1]

and

M.C. McCormick, The Contribution of Low Birth Weight to Infant Mortality

Childhood

Morbidity,

N.

Engl.

J.

Med.

312

(1985)

82–90.

https://doi.org/10.1056/NEJM198501103120204.

[2]

L.W. Doyle, S. Rogerson, S. Chuang, M. James, E.D. Bowman, P.G. Davis,

Why do preterm infants die in the 1990s?, Med. J. Aust. 170 (1999) 528–532.

https://doi.org/10.5694/j.1326-5377.1999.tb127877.x.

[3]

周 産 期 ⺟ ⼦ 医 療 セ ン タ ー ネ ッ ト ワ ー ク デ ー タ ベ ー ス , (n.d.).

http://plaza.umin.ac.jp/nrndata/.

[4]

O. Finnström, P.O. Olausson, G. Sedin, F. Serenius, N. Svenningsen, K.

Thiringer, R. Tunell, G. Wesström, Neurosensory outcome and growth at three years in

extremely low birthweight infants: follow-up results from the Swedish national

prospective

study,

Acta

Paediatr.

87

(1998)

1055–1060.

https://doi.org/10.1080/080352598750031374.

[5]

S. Saigal, L. den Ouden, D. Wolke, L. Hoult, N. Paneth, D.L. Streiner, A.

Whitaker, J. Pinto-Martin, School-Age Outcomes in Children Who Were Extremely Low

Birth Weight From Four International Population-Based Cohorts, Pediatrics. 112 (2003)

47

943–950. https://doi.org/10.1542/peds.112.4.943.

[6]

M.S. Kramer, The Contribution of Mild and Moderate Preterm Birth to Infant

Mortality, JAMA. 284 (2000) 843. https://doi.org/10.1001/jama.284.7.843.

[7]

S.B. Morse, H. Zheng, Y. Tang, J. Roth, Early School-Age Outcomes of Late

Preterm Infants, Pediatrics. 123 (2009) e622–e629. https://doi.org/10.1542/peds.20081405.

[8]

C.L.J. Huddy, Educational and behavioural problems in babies of 32-35 weeks

gestation, Arch. Dis. Child. - Fetal Neonatal Ed. 85 (2001) 23F – 28.

https://doi.org/10.1136/fn.85.1.F23.

[9]

of

R.L. Goldenberg, J.F. Culhane, J.D. Iams, R. Romero, Epidemiology and causes

preterm

birth.,

Lancet

(London,

England).

371

(2008)

75–84.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60074-4.

[10]

B.M. Mercer, R.L. Goldenberg, P.J. Meis, A.H. Moawad, C. Shellhaas, A. Das,

M.K. Menard, S.N. Caritis, G.R. Thurnau, M.P. Dombrowski, M. Miodovnik, J.M.

Roberts, D. McNellis, The Preterm Prediction Study: Prediction of preterm premature

rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing, Am. J. Obstet.

Gynecol. 183 (2000) 738–745. https://doi.org/10.1067/mob.2000.106766.

[11]

R. Romero, R. Quintero, E. Oyarzun, Y.K. Wu, V. Sabo, M. Mazor, J.C.

48

Hobbins, Intraamniotic infection and the onset of labor in preterm premature rupture of

the

membranes,

Am.

J.

Obstet.

Gynecol.

159

(1988)

661–666.

https://doi.org/10.1016/S0002-9378(88)80030-9.

[12]

J.P. Buyon, M.Y. Kim, M.M. Guerra, C.A. Laskin, M. Petri, M.D. Lockshin, L.

Sammaritano, D.W. Branch, T.F. Porter, A. Sawitzke, J.T. Merrill, M.D. Stephenson, E.

Cohn, L. Garabet, J.E. Salmon, Predictors of pregnancy outcomes in patients with lupus:

A cohort study, Ann. Intern. Med. 163 (2015) 153–163. https://doi.org/10.7326/M142235.

[13]

S.Y. Yuen, A. Krizova, J.M. Ouimet, J.E. Pope, Pregnancy outcome in systemic

lupus erythematosus (SLE) is improving: Results from a case control study and literature

review,

Open

Rheumatol.

J.

(2009)

89–98.

https://doi.org/10.2174/1874312900802010089.

[14]

C.J.F. Smith, F. Förger, G. Bandoli, C.D. Chambers, Factors associated with

preterm delivery among women with rheumatoid arthritis and women with juvenile

idiopathic

arthritis,

Arthritis

Care

Res.

71

(2019)

1019–1027.

https://doi.org/10.1002/acr.23730.

[15]

H. Shimada, R. Wakiya, K. Kanenishi, N. Miyatake, S. Nakashima, M.M.F.

Mansour, M. Kato, T. Miyagi, K. Sugihara, Y. Ushio, R. Mino, M. Mizusaki, T. Kameda,

49

N. Kadowaki, H. Dobashi, Preterm birth is strongly affected by the glucocorticoid dose

during pregnancy in women complicated by systemic lupus erythematosus, Arthritis Res.

Ther. 24 (2022) 10. https://doi.org/10.1186/s13075-021-02699-1.

[16]

M.E.B. Clowse, M. Jamison, E. Myers, A.H. James, A national study of the

complications of lupus in pregnancy, Am. J. Obstet. Gynecol. 199 (2008) 127.e1–127.e6.

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2008.03.012.

[17]

E.F. Chakravarty, I. Colón, E.S. Langen, D.A. Nix, Y.Y. El-Sayed, M.C.

Genovese, M.L. Druzin, Factors that predict prematurity and preeclampsia in

pregnancies that are complicated by systemic lupus erythematosus, Am. J. Obstet.

Gynecol. 192 (2005) 1897–1904. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2005.02.063.

[18]

C.A. Clark, K.A. Spitzer, J.N. Nadler, C.A. Laskin, Preterm deliveries in

women with systemic lupus erythematosus, J. Rheumatol. 30 (2003) 2127–2132.

[19]

T. Murata, H. Kyozuka, T. Fukuda, S. Yasuda, A. Yamaguchi, A. Sato, Y. Ogata,

M. Kuse, M. Hosoya, S. Yasumura, K. Hashimoto, H. Nishigori, K. Fujimori, Risk of

adverse obstetric outcomes in Japanese women with systemic lupus erythematosus: The

Japan Environment and Children’s Study, PLoS One. 15 (2020) e0233883.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233883.

[20]

K. Kolstad, J. Mayo, L. Chung, Y. Chaichian, V. Kelly, M. Druzin, D. Stevenson,

50

G. Shaw, J. Simard, Preterm birth phenotypes in women with autoimmune rheumatic

diseases: A population-based cohort study, BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 127

(2020) 70–78. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15970.

[21]

D.E.A. Pastore, M.L. Costa, F.G. Surita, Systemic lupus erythematosus and

pregnancy: The challenge of improving antenatal care and outcomes, Lupus. 28 (2019)

1417–1426. https://doi.org/10.1177/0961203319877247.

[22]

R. Fischer-Betz, C. Specker, Pregnancy in systemic lupus erythematosus and

antiphospholipid syndrome, Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 31 (2017) 397–414.

https://doi.org/10.1016/j.berh.2017.09.011.

[23]

G. Ekman-Ordeberg, A. Dubicke, Preterm cervical ripening in humans, Facts

Views Vis. ObGyn. 4 (2012) 245–53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24753916.

[24]

M.S. Magid, C. Kaplan, L.R. Sammaritano, M. Peterson, M.L. Druzin, M.D.

Lockshin, Placental pathology in systemic lupus erythematosus: A prospective study,

Am. J. Obstet. Gynecol. 179 (1998) 226–234. https://doi.org/10.1016/S00029378(98)70277-7.

[25]

H. Kiyokawa, H. Mogami, Y. Ueda, Y. Kawamura, M. Sato, Y. Chigusa, M.

Mandai, E. Kondoh, Maternal glucocorticoids make the fetal membrane thinner:

Involvement of amniotic macrophages, Endocrinology. 160 (2019) 925–937.

51

https://doi.org/10.1210/en.2018-01039.

[26]

S. Guller, L. Kong, R. Wozniak, C.J. Lockwood, Reduction of extracellular

matrix protein expression in human amnion epithelial cells by glucocorticoids: A

potential role in preterm rupture of the fetal membranes, J. Clin. Endocrinol. Metab. 80

(1995) 2244–2250. https://doi.org/10.1210/jcem.80.7.7608287.

[27]

S. Guller, R. Wozniak, G. Krikun, J.M. Burnham, P. Kaplan, C.J. Lockwood,

Glucocorticoid suppression of human placental fibronectin expression: implications in

uterine-placental

adherence,

Endocrinology.

133

(1993)

1139–1146.

https://doi.org/10.1210/endo.133.3.8365358.

[28]

K. Kobayashi, I. Kadohira, M. Tanaka, Y. Yoshimura, K. Ikeda, M. Yasui,

Expression and distribution of tight junction proteins in human amnion during late

pregnancy, Placenta. 31 (2010) 158–162. https://doi.org/10.1016/j.placenta.2009.11.014.

[29]

D. Kumar, E. Springel, R.M. Moore, B.M. Mercer, E. Philipson, J.M. Mansour,

S. Mesiano, F. Schatz, C.J. Lockwood, J.J. Moore, Progesterone inhibits in vitro fetal

membrane weakening, Am. J. Obstet. Gynecol. 213 (2015) 520.e1–520.e9.

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.06.014.

[30]

W. Marinello, L. Feng, T.K. Allen, Progestins inhibit interleukin-1β-induced

matrix metalloproteinase 1 and interleukin 8 expression via the glucocorticoid receptor

52

in primary human amnion mesenchymal cells, Front. Physiol. 11 (2020) 900.

https://doi.org/10.3389/fphys.2020.00900.

[31]

S.G. Lencki, M.B. Maciulla, G.S. Eglinton, Maternal and umbilical cord serum

interleukin levels in preterm labor with clinical chorioamnionitis, Am. J. Obstet.

Gynecol. 170 (1994) 1345–1351. https://doi.org/10.1016/S0002-9378(94)70154-7.

[32]

C.J. Kim, R. Romero, P. Chaemsaithong, N. Chaiyasit, B.H. Yoon, Y.M. Kim,

Acute chorioamnionitis and funisitis: definition, pathologic features, and clinical

significance,

Am.

J.

Obstet.

Gynecol.

213

(2015)

S29–S52.

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.08.040.

[33]

C. Bombardier, D.D. Gladman, M.B. Urowitz, D. Caron, C.H. Chang, A. Austin,

A. Bell, D.A. Bloch, P.N. Corey, J.L. Decker, J. Esdaile, J.F. Fries, E.M. Ginzler, C.H.

Goldsmith, M.C. Hochberg, J. V. Jones, N.G.H. Le Riche, M.H. Liang, M.D. Lockshin,

L.R. Muenz, D.L. Sackett, P.H. Schur, Derivation of the SLEDAI. A disease activity

index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE, Arthritis Rheum.

35 (1992) 630–640. https://doi.org/10.1002/art.1780350606.

[34]

A. Fanouriakis, M. Kostopoulou, A. Alunno, M. Aringer, I. Bajema, J.N.

Boletis, R. Cervera, A. Doria, C. Gordon, M. Govoni, F. Houssiau, D. Jayne, M.

Kouloumas, A. Kuhn, J.L. Larsen, K. Lerstrøm, G. Moroni, M. Mosca, M. Schneider,

53

J.S. Smolen, E. Svenungsson, V. Tesar, A. Tincani, A. Troldborg, R. van Vollenhoven, J.

Wenzel, G. Bertsias, D.T. Boumpas, 2019 update of the EULAR recommendations for

the management of systemic lupus erythematosus, Ann. Rheum. Dis. 78 (2019) 736–

745. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215089.

[35]

M. Linette Casey, P.C. MacDonald, Interstitial collagen synthesis and

processing in human amnion: A property of the mesenchymal cells, Biol. Reprod. 55

(1996) 1253–1260. https://doi.org/10.1095/biolreprod55.6.1253.

[36]

U. Kamiya, Bioequivalence study of DECADRON TABLETS 4 mg on healthy

adults,

Shinryo

to

Shinyaku.

51

(2014)

244–250.

https://www.shinryo-to-

shinyaku.com/db/pdf/sin_0051_03_0244.pdf.

[37]

Y. Harahap, L. Sasongko, B. Prasaja, E. Indriati, W. Lusthom, Lipin,

Comparative bioavailability of two dexamethasone tablet formulations in Indonesian

healthy volunteers, Arzneimittelforschung. 59 (2009) 191–4. https://doi.org/10.1055/s0031-1296384.

[38]

A.A. Goyeneche, R.W. Carón, C.M. Telleria, Mifepristone inhibits ovarian

cancer cell growth in vitro and in vivo, Clin. Cancer Res. 13 (2007) 3370–3379.

https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-07-0164.

[39]

T.W. von Geldern, N. Tu, P.R. Kym, J.T. Link, H.-S. Jae, C. Lai, T. Apelqvist,

54

P. Rhonnstad, L. Hagberg, K. Koehler, M. Grynfarb, A. Goos-Nilsson, J. Sandberg, M.

Österlund, T. Barkhem, M. Höglund, J. Wang, S. Fung, D. Wilcox, P. Nguyen, C. Jakob,

C. Hutchins, M. Färnegårdh, B. Kauppi, L. Öhman, P.B. Jacobson, Liver-selective

glucocorticoid antagonists: A novel treatment for type 2 siabetes, J. Med. Chem. 47

(2004) 4213–4230. https://doi.org/10.1021/jm0400045.

[40]

F. Kielgast, H. Schmidt, P. Braubach, V.E. Winkelmann, K.E. Thompson, M.

Frick, P. Dietl, O.H. Wittekindt, Glucocorticoids regulate tight junction permeability of

lung epithelia by modulating claudin 8, Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 54 (2016) 707–

717. https://doi.org/10.1165/rcmb.2015-0071OC.

[41]

C.R. Keese, K. Bhawe, J. Wegener, I. Giaever, Real-time impedance assay to

follow the invasive activities of metastatic cells in culture, Biotechniques. 33 (2002)

842–850. https://doi.org/10.2144/02334rr01.

[42]

P.M. Becker, A.D. Verin, M.A. Booth, F. Liu, A. Birukova, J.G.N. Garcia,

Differential regulation of diverse physiological responses to VEGF in pulmonary

endothelial cells, Am. J. Physiol. - Lung Cell. Mol. Physiol. 281 (2001) 1500–1511.

https://doi.org/10.1152/ajplung.2001.281.6.l1500.

[43]

S. Kovaka, A. V. Zimin, G.M. Pertea, R. Razaghi, S.L. Salzberg, M. Pertea,

Transcriptome assembly from long-read RNA-seq alignments with StringTie2, Genome

55

Biol. 20 (2019) 278. https://doi.org/10.1186/s13059-019-1910-1.

[44]

M. Pertea, D. Kim, G.M. Pertea, J.T. Leek, S.L. Salzberg, Transcript-level

expression analysis of RNA-seq experiments with HISAT, StringTie and Ballgown, Nat.

Protoc. 11 (2016) 1650–1667. https://doi.org/10.1038/nprot.2016.095.

[45]

prepDE, (n.d.). http://ccb.jhu.edu/software/stringtie/dl/prepDE.py3.

[46]

J. Sun, T. Nishiyama, K. Shimizu, K. Kadota, TCC: An R package for

comparing tag count data with robust normalization strategies, BMC Bioinformatics. 14

(2013) 219. https://doi.org/10.1186/1471-2105-14-219.

[47]

K. Bircher, A.E. Ehret, D. Spiess, M. Ehrbar, A.P. Simões-Wüst, N.

Ochsenbein-Kölble, R. Zimmermann, E. Mazza, On the defect tolerance of fetal

membranes, Interface Focus. 9 (2019) 20190010. https://doi.org/10.1098/rsfs.2019.0010.

[48]

S.E. Calvin, M.L. Oyen, Microstructure and mechanics of the chorioamnion

membrane with an emphasis on fracture properties, Ann. N. Y. Acad. Sci. 1101 (2007)

166–185. https://doi.org/10.1196/annals.1389.009.

[49]

M.L. Oyen, S.E. Calvin, D. V Landers, Premature rupture of the fetal

membranes: is the amnion the major determinant?, Am. J. Obstet. Gynecol. 195 (2006)

510–515. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2006.02.010.

[50]

S. Parry, J.F. Strauss, Premature rupture of the fetal membranes, N. Engl. J. Med.

56

338 (1998) 663–670. https://doi.org/10.1056/NEJM199803053381006.

[51]

Y. Okazaki, Gene expression analysis of human amnion mesenchymal cells

treated with dexamethasone, Array Express. Depos. 28 August 2020. (n.d.).

http://www.ebi.ac.uk/arrayexpress/experiments/E-MTAB-9493.

[52]

scarring

F. Bouzeghrane, α8β1 integrin is upregulated in myofibroblasts of fibrotic and

myocardium,

J.

Mol.

Cell.

Cardiol.

36

(2004)

343–353.

https://doi.org/10.1016/j.yjmcc.2003.11.007.

[53]

D. Levine, D.C. Rockey, T.A. Milner, J.M. Breuss, J.T. Fallon, L.M. Schnapp,

Expression of the integrin α8β1 during pulmonary and hepatic fibrosis, Am. J. Pathol.

156 (2000) 1927–1935. https://doi.org/10.1016/S0002-9440(10)65066-3.

[54]

A. Hartner, H. Schöcklmann, F. Pröls, U. Müller, R.B. Sterzel, α8 integrin in

glomerular mesangial cells and in experimental glomerulonephritis, Kidney Int. 56

(1999) 1468–1480. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.1999.00662.x.

[55]

J.P. Dhar, L.M. Essenmacher, J.W. Ager, R.J. Sokol, Pregnancy outcomes

before and after a diagnosis of systemic lupus erythematosus, Am. J. Obstet. Gynecol.

193 (2005) 1444–1455. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2005.02.104.

[56]

M.A. Boivin, D. Ye, J.C. Kennedy, R. Al-Sadi, C. Shepela, T.Y. Ma, Mechanism

of glucocorticoid regulation of the intestinal tight junction barrier, Am. J. Physiol. Liver

57

Physiol. 292 (2007) G590–G598. https://doi.org/10.1152/ajpgi.00252.2006.

[57]

different

R. Zargham, Tensegrin in context: Dual role of α8 integrin in the migration of

cell

types,

Cell

Adh.

Migr.

(2010)

485–490.

https://doi.org/10.4161/cam.4.4.12403.

[58]

K. Short, F. Wiradjaja, I. Smyth, Let’s stick together: The role of the Fras1 and

Frem proteins in epidermal adhesion, IUBMB Life. 59 (2007) 427–435.

https://doi.org/10.1080/15216540701510581.

[59]

B. Bieritz, P. Spessotto, A. Colombatti, A. Jahn, F. Prols, A. Hartner, Role of α8

integrin in mesangial cell adhesion, migration, and proliferation, Kidney Int. 64 (2003)

119–127. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2003.00057.x.

[60]

E. Farias, M. Lu, X. Li, L.M. Schnapp, Integrin α8β1–fibronectin interactions

promote cell survival via PI3 kinase pathway, Biochem. Biophys. Res. Commun. 329

(2005) 305–311. https://doi.org/10.1016/j.bbrc.2005.01.125.

[61]

A. Hartner, I. Marek, N. Cordasic, C. Haas, H. Schocklmann, G. Hulsmann-

Volkert, I. Plasa, W. Rascher, K.F. Hilgers, K. Amann, Glomerular regeneration is

delayed in nephritic α8-integrin-deficient mice: Contribution of α8-Integrin to the

regulation of mesangial cell apoptosis, Am. J. Nephrol. 28 (2008) 168–178.

https://doi.org/10.1159/000110022.

58

[62]

G. Volkert, A. Jahn, C. Dinkel, F. Fahlbusch, C. Zürn, K.F. Hilgers, W. Rascher,

A. Hartner, I. Marek, Contribution of the α8 integrin chain to the expression of

extracellular matrix components, Cell Commun. Adhes. 21 (2014) 89–98.

https://doi.org/10.3109/15419061.2013.876012.

[63]

E. Maymon, R. Romero, P. Pacora, M.-T. Gervasi, K. Bianco, F. Ghezzi, B.H.

Yoon, Evidence for the participation of interstitial collagenase (matrix metalloproteinase

1) in preterm premature rupture of membranes, Am. J. Obstet. Gynecol. 183 (2000) 914–

920. https://doi.org/10.1067/mob.2000.108879.

[64]

E. Maymon, R. Romero, P. Pacora, R. Gomez, N. Athayde, S. Edwin, B.H.

Yoon, Human neutrophil collagenase (matrix metalloproteinase 8) in parturition,

premature rupture of the membranes, and intrauterine infection, Am. J. Obstet. Gynecol.

183 (2000) 94–99. https://doi.org/10.1067/mob.2000.105344.

[65]

H. Ender Soydinc, M.E. Sak, O. Evliyaoglu, M.S. Evsen, A. Turgut, A. Ozler,

H.T. Gul, T. Gul, Maternal plasma prolidase, matrix metalloproteinases 1 and 13, and

oxidative stress levels in pregnancies complicated by preterm premature rupture of the

membranes and chorioamnionitis, J. Turkish Ger. Gynecol. Assoc. 13 (2012) 172–177.

https://doi.org/10.5152/jtgga.2012.23.

[66]

S.A. Eming, P. Martin, M. Tomic-Canic, Wound repair and regeneration:

59

Mechanisms, signaling, and translation, Sci. Transl. Med. 6 (2014) 265sr6–265sr6.

https://doi.org/10.1126/scitranslmed.3009337.

[67]

V. Serpooshan, M. Zhao, S.A. Metzler, K. Wei, P.B. Shah, A. Wang, M.

Mahmoudi, A. V. Malkovskiy, J. Rajadas, M.J. Butte, D. Bernstein, P. Ruiz-Lozano, The

effect of bioengineered acellular collagen patch on cardiac remodeling and ventricular

function

post

myocardial

infarction,

Biomaterials.

34

(2013)

9048–9055.

https://doi.org/10.1016/j.biomaterials.2013.08.017.

[68]

K. Wei, V. Serpooshan, C. Hurtado, M. Diez-Cuñado, M. Zhao, S. Maruyama,

W. Zhu, G. Fajardo, M. Noseda, K. Nakamura, X. Tian, Q. Liu, A. Wang, Y. Matsuura,

P. Bushway, W. Cai, A. Savchenko, M. Mahmoudi, M.D. Schneider, M.J.B. van den

Hoff, M.J. Butte, P.C. Yang, K. Walsh, B. Zhou, D. Bernstein, M. Mercola, P. RuizLozano, Epicardial FSTL1 reconstitution regenerates the adult mammalian heart, Nature.

525 (2015) 479–485. https://doi.org/10.1038/nature15372.

[69]

B.M. Sicari, J.P. Rubin, C.L. Dearth, M.T. Wolf, F. Ambrosio, M. Boninger, N.J.

Turner, D.J. Weber, T.W. Simpson, A. Wyse, E.H.P. Brown, J.L. Dziki, L.E. Fisher, S.

Brown, S.F. Badylak, An acellular biologic scaffold promotes skeletal muscle formation

in mice and humans with volumetric muscle loss, Sci. Transl. Med. 6 (2014) 234ra58–

234ra58. https://doi.org/10.1126/scitranslmed.3008085.

60

[70]

M.P. Lutolf, J.A. Hubbell, Synthetic biomaterials as instructive extracellular

microenvironments for morphogenesis in tissue engineering, Nat. Biotechnol. 23 (2005)

47–55. https://doi.org/10.1038/nbt1055.

[71]

F. Berthiaume, T.J. Maguire, M.L. Yarmush, Tissue engineering and

regenerative medicine: History, progress, and challenges, Annu. Rev. Chem. Biomol.

Eng. 2 (2011) 403–430. https://doi.org/10.1146/annurev-chembioeng-061010-114257.

[72]

H. Mogami, A.H. Kishore, R.A. Word, Collagen type 1 accelerates healing of

ruptured fetal membranes, Sci. Rep. 8 (2018) 1–9. https://doi.org/10.1038/s41598-01718787-9.

[73]

A.F. Borgida, A.A. Mills, D.M. Feldman, J.F. Rodis, J.F.X. Egan, Outcome of

pregnancies complicated by ruptured membranes after genetic amniocentesis, Am. J.

Obstet. Gynecol. 183 (2000) 937–939. https://doi.org/10.1067/mob.2000.108872.

[74]

that

J.W. C. Johnson, R.S. Egerman, J. Moorhead, Cases with ruptured membranes

“reseal,”

Am.

J.

Obstet.

Gynecol.

163

(1990)

1024–1030.

https://doi.org/10.1016/0002-9378(90)91117-U.

[75]

R.F. van Vollenhoven, M. Mosca, G. Bertsias, D. Isenberg, A. Kuhn, K.

Lerstrøm, M. Aringer, H. Bootsma, D. Boumpas, I.N. Bruce, R. Cervera, A. Clarke, N.

Costedoat-Chalumeau, L. Czirják, R. Derksen, T. Dörner, C. Gordon, W. Graninger, F.

61

Houssiau, M. Inanc, S. Jacobsen, D. Jayne, A. Jedryka-Goral, A. Levitsky, R. Levy, X.

Mariette, E. Morand, S. Navarra, I. Neumann, A. Rahman, J. Rovenský, J. Smolen, C.

Vasconcelos, A. Voskuyl, A. Voss, H. Zakharova, A. Zoma, M. Schneider, Treat-totarget in systemic lupus erythematosus: recommendations from an international task

force, Ann. Rheum. Dis. 73 (2014) 958–967. https://doi.org/10.1136/annrheumdis2013-205139.

[76]

L. Andreoli, G.K. Bertsias, N. Agmon-Levin, S. Brown, R. Cervera, N.

Costedoat-Chalumeau, A. Doria, R. Fischer-Betz, F. Forger, M.F. Moraes-Fontes, M.

Khamashta, J. King, A. Lojacono, F. Marchiori, P.L. Meroni, M. Mosca, M. Motta, M.

Ostensen, C. Pamfil, L. Raio, M. Schneider, E. Svenungsson, M. Tektonidou, S. Yavuz,

D. Boumpas, A. Tincani, EULAR recommendations for women’s health and the

management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in

patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome, Ann.

Rheum. Dis. 76 (2017) 476–485. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-209770.

[77]

D.J. Wallace, H.Bevra, Dubois’ Lupus Erythematosus and Related Syndromes,

9th ed., Elsevier, Edinburgh, 2019.

62

謝辞

本研究と論文作成にあたり、ご指導、ご高閲を賜りました谷口公介先生、中

林一彦先生および秦健一郎先生(国立成育医療研究センター周産期病態研究部)

宮本義孝先生(国立成育医療研究センター再生医療センター・細胞医療研究部)、

木下史織様(国立成育医療研究センター周産期病態研究部)、金子佳代子先生、

村島温子先生(国立成育医療研究センター周産期・母性診療センター母性内科)、

そして国立成育医療研究センター周産期病態研究部および周産期・母性診療セ

ンターの皆様に心から感謝いたします。また研究を開始するにあたり多大なる

ご助言をいただきました最上晴太先生(京都大学医学部婦人科学産科学教室)、

統計解析のご指導をいただきました三上剛史先生(国立成育医療研究センター

臨床研究センターデータサイエンス部門)、永田知映先生(国立成育医療研究セ

ンター教育研修センター教育研修室)、事務的手続きで大変お世話になりました

高貝マリコ様(国立成育医療研究センター周産期・母性診療センター母性内科)、

ご助言をいただいた濱田洋実教授(筑波大学医学医療系産科婦人科学)、佐藤豊

実教授(筑波大学医学医療系産科婦人科学)に深謝いたします。

63

...

参考文献をもっと見る

全国の大学の
卒論・修論・学位論文

一発検索!

この論文の関連論文を見る