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頸髄損傷者の障害受容についての検討

千葉, 俊之 東京大学 DOI:10.15083/0002001412

2021.09.08

概要

（病態と症状）脊髄損傷の病態と症状については、脊髄に外傷が加わると,外力によって脊髄が直接障害される。さらに,出血などの二次的な反応によって脊髄障害は進行する。脊髄の局所破壊は炎症反応や神経伝達物質の異常放出を促し,一次損傷領域を超える広範な細胞死を引き起こす。患者の日常生活動作(Activities of Daily Living, ADL)にどれくらいの障害が残るかは,脊髄がどれだけ強く損傷されたかだけでなく,脊髄のどの部位で損傷を受けたか,脊髄以外の合併損傷,年齢,リハビリテーションなどの要因に応じて大きく変化する。非外傷性としては脊椎・脊髄腫瘍,骨粗しょう症,多発性硬化症,炎症性脊髄炎,脊椎関節症が挙げられる。心理的側面については,一般人と比較して 23~35%多くの患者が気分の落ち込みを経験し,35~38%が抑うつ的な症状をもっているとされ, 健常者と比較して自殺企図に陥りやすいとされる。

（疫学的なデータ）日本脊髄障害医学会が二度行った全国調査と、千葉県,高知県,福岡県,徳島県が疫学調査を実施している。福岡県の調査では,新規発生頻度の予測値は毎年 100 万人あたり 30.8 人と考えられ、平均年齢は 57.6 歳で男女比は約 3.3:1 と推測された。

（研究の目的）頸髄損傷患者にとって，障害の受容を促進しながら予後の ADL の予測を立てていくことは，患者自身の将来に対する具体的な目標の設定にも役立つと考えられる。本研究では，頸髄損傷者を対象として障害受容を測定し,その関連要因を検討するとともに,どのような属性の患者が高い Quality of Life(QOL)を達成しているのかを明らかにする。

（先行研究のレビュー）先行研究の検索に使用したデータベースは,Pubmed および医学中央雑誌（医中誌）とした。Pubmed の検索語は,”Spinal Cord Injury”, “Quality of Life”, “Acceptance”とし,医中誌の検索語は,脊髄損傷,生活の質,障害受容,とした。
先行研究をレビューした結果,患者の障害受容と受傷年齢及び受傷からの期間については,概して時間の経過に従ったプロセスを踏んでいくものの,詳細な機序については未解明な点もあることが示唆された。残存機能評価との関連では,完全麻痺の患者の障害受容が高い傾向にあるとの報告がある一方で,QOL と機能レベルには相関がなかったという報告がある。慢性疼痛は患者の主観的健康感の低下をもたらし,外見の変化の受容,身近な人間関係の構築,Coping の使用が患者の主観的健康感の向上に資することが示唆された。

（受容尺度の整理）次に,代表的な慢性疾患における患者の心理的な受容尺度を整理して,頸髄損傷者の障害受容を測定するうえで必要な点を抽出した。前節で整理した系統的な先行研究のレビューと,脊髄損傷と異なる疾患の受容尺度の整理を踏まえて,頸髄損傷患者の受容尺度との相違点を整理して,頸髄損傷患者の障害受容の度合いを測定するうえで必要な項目を検討した。
その結果、外見の変化への許容、ADL の制限の程度による相違、自己管理によるコントロールの必要性、痛みとのかかわり合いの 4 つが抽出された。次に段階理論と価値転換理論の概要を整理して、問題点を整理した。段階理論の限界について,受傷後の心理症状はすべて悲哀と見なされ,回復しないのは「悲哀の仕事」を怠っているためだとされ、治療が必要な患者の抑うつ症状を見逃してしまう可能性が示唆された。価値転換理論における障害の受容とは,障害を受けた後の心理的な適応の最終段階であり,患者が再び社会に戻って就労などの新たな目標を追求する準備が出来たことを意味するとした。従来作成された受容尺度は,サンプルの少なさと受容尺度の因子分析において方法論的な問題が指摘されていたが、患者と患者の家族が障害を受けとめて新たな現実に適応を進めることでリハビリテーションがより上手く促されるとの合意が形成され, Wright の提唱する価値転換理論の 4 つの項目を忠実に反映する受容尺度を開発することが必要であるという機運が醸成された。

（MALS 尺度）Wright が作成した MALS 尺度は,患者の心理状態を価値転換理論による 4 つの側面(Subordinating physique relative to other values, Enlarging the scope ofvalues,Transforming comparative-status values into asset values, Containing the effects of disability)から分析が可能 であり,頸髄損傷者の受容を測定するために必要な「外見の変化への許容」「自己管理によるコントロールの必要性」「ADL の制限に対する対処」の度合いについて測定することができるため,頸髄損傷者の障害受容を測定するための尺度として妥当であると考えられた。本研究では障害受容を「障害を負う以前の肉体の健全性に依拠した思考方法から脱却して（Factor1）,以前出来たことが出来なくなっても怒りを覚えたりせずに（Factor2）,自分の能力を他人と比較せずに(Factor3),障害のことをくよくよ考え込まない(Factor4) ,以上の MALS 尺度の４つの Factor のスコアが高いこと」と定義する。

（仮説）本研究では 3 つの仮説「 麻痺レベルが下位の患者のほうが,麻痺レベルが上位の患者よりも QOL が高い（仮説 1-1）」「 MALS 尺度のスコアの高い患者は高い QOL を実現している（仮説 1-2）」「 受傷期間によって患者の QOL に与える要因は変化する（仮説 2）」を設定した。

（方法）研究デザインは横断研究とした。全国頸髄損傷連絡会（連絡会）の頸髄損傷者の会員 540 名に調査への協力を依頼した。 調査は WEB 調査票を用いて実施した。調査期間は 2015 年 9 月 1 日から 2015 年 12 月 31 日とした。回答者の障害受容の程度を測定するために MALS尺度を使用した。質問紙調査に先立ち,MALS 尺度の日本語訳を実施した。対象者の主観的な健康を測る尺度として WHOQOLBREF26(BREF26)を使用した。分析手法は Pearson の積率相関係数及び重回帰分析 Multiple regression analysis を実施した。統計ソフトウェアは IBM SPSS Version21 を使用した。仮説 1-1 を検証するために,BREF26 のトータルスコアの差の検定による比較を行った。仮説 1-2 を検証するために,回答に欠損のない 103 名を対象とした重回帰分析を実施した。従属変数は BREF26 の 4 つのドメインのスコアの合計点とした。独立変数は MALS 尺度の Factor1,Factor2, Factor3, Factor4,性別,回答時の年齢,受傷期間,居住種別,麻痺レベルとした。仮説 2 を検証するために,受傷から 10 年以上の群の重回帰分析を実施した。従属変数，独立変数，ダミー変数の処理は仮説 1-2 で実施した重回帰分析と同一とした。本研究は,東京大学大学院倫理委員会の承認を得た上で実施した(承認番号 10874-(1))。回答者の年代は,40 代(38.0%),30 代及び 50 代(19.4%),20 代(13.0%),60 代(9.3%),70 代(0.9%)となった。回答者は受傷期間 10 年以上から 30 年未満に多く分布しており，回答者全体の 59.2%（64 人）を占める。回答者の受傷レベルは,頸髄 5 番損傷(C5)が 38.0%,C6 が 27.8%,C4 が 19.4%C3 及び C7 が 5.6%,C2 が 1.9%,C1 と C8 が 0.9%であった。

（結果）麻痺レベルが下位の患者のほうが,麻痺レベルが上位の患者よりも QOL が高い（仮説 1-1）については、麻痺レベルで分割した二群（C1～C5 と C6～C8）で BREF26 のスコアの平均値の差の検定を行った結果,スコアに有意な差はみられなかった。
MALS 尺度スコアの高い患者は高い QOL を実現している（仮説 1-2）については、重回帰分析の結果から,患者の QOL に Factor4 が正の影響を与えており,麻痺レベルが上位になると QOLに負の影響を与えていた。
受傷期間によって患者の QOL に与える要因は変化する（仮説 2）については、重回帰分析の結果から,受傷期間が 10 年以上経過した群では Factor2,Factor4 が QOL の向上に正の影響を与えていた。

（考察）
麻痺レベルで分割した二群（C1～C5 と C6～8）で差の検定を行った結果,BREF26 スコアに有意な差はみられなかったため,仮説 1-1 は支持されなかった。 BREF26 スコアの 4 つのドメイン（身体的健康,心理的健康,社会的健康,環境的健康）と MALS 尺度の 4 つの Factor 間の相関分析を実施したところ,いずれの項目も有意な正の相関があることを示したため,仮説 1-2 は支持されたと考えられる。本研究の患者は,突然のアクシデントにより四肢の麻痺を伴う頸髄損傷という障害を負っており,健常者の頃に持っていた価値規範の大幅な変更を余儀なくされる。なかでも,自分と他人との身体的な距離感に関する生活動作である「入浴」「排せつ」「就寝・起床」の動作は,健常者のときには確保されていた身体のプライバシーを介助者にさらす必要が生じる点において,不快感や羞恥心を喚起しやすいとされる。頸髄損傷者の QOL の向上に精神的な受容の度合いが寄与するためには,受傷から 10 年程度の期間が必要になると考えられる。

（実践的な示唆）
重回帰分析の結果からは,たとえC1～C5 の麻痺レベルの高い患者であっても,Factor4 を高める介入を実施することで本人の QOL の向上に資することは可能と考えられる。障害受容を高めるためのサポートとしては、患者が他人の介助を利用することを心理的な負担だと感じるのではなく,むしろ他人を介して目的を達成することを肯定的な意味合いと捉えるような価値判断への転換が本人の QOL の向上に寄与すると考えられることから,それらを促進するためのスキルを開発することが考えられる。情報源のチャンネルの強化としては、カナダの脊髄損傷患者団体で実践されているような,患者の希望や症状にマッチングした患者を紹介して,患者のメンターとして機能させているような仕組みを全都道府県の連絡会支部において標準的なサポートとして機能させることが障害受容の促進にとって有効だと考えられる。支援機器の導入による負担感の軽減に関しては、患者の居所に支援機器を積極的に導入することによって,日常生活動作で感じる負の感情を軽減し,現状より早い段階で患者本人の QOL の向上へとつなげることができると考えられる。

（限界）第一に横断研究であることが挙げられる。第二に,回答者の残存機能の判定についてである。第三に回答率が 20.0%と低かったことである。第四に,翻訳した MALS 尺度日本語版の信頼性,妥当性を検証せずに本調査に使用した点である。予備調査等でそれらを検証すべきであった。第五に,本研究の回答者は患者団体の会員であり,わが国の頸髄損傷患者の母集団と特性が異なる可能性や,志願者バイアスの可能性がある。

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