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Impact of Cardio-Ankle Vascular Index on Long-Term Outcome in Patients with Acute Coronary Syndrome

桐ケ谷 仁 横浜市立大学

2021.06.30

概要

背景;
　急性冠症候群(acute coronary syndrome: ACS)は,その成因が明らかにされ, これに基づく診断,二次予防を含む治療法が進歩したにもかかわらず多くの先進国ではいまだ死亡数が最も多い疾病群と報告されている(Benjamin et al., 2017). また, ACS の病像は幅広いスペクトルを有しており, 短期のみならず長期予後を改善するためには適切なリスク因子を用いた層別化が重要である. このため ACS 患者においては数多くのリスク層別化に関する研究が行われているが, この疾病の本質である動脈硬化を直接的に評価した研究は少ない.
　動脈硬化に関連した定量的指標の⼀つである cardio-ankle vascular index (CAVI)は, 簡便に施行可能な再現性の高い動脈スティフネス指標として臨床で広く用いられている(Shirai et al., 2006). 以前当教室では, ACS 患者における CAVI の意義を検討したが, 試験期間が短いことや, 症例数が少ないことにより, 有用性を⼗分に明らかにすることはできなかった (Gohbara et al., 2016). このため, 本研究ではこれらの問題点を詳細に検討し, 以下の二点について検証することを目的とした。第⼀に, CAVI の予後予測法としての有用性を検証した. 第二に, 現在の日本循環器学会急性冠症候群ガイドラインでも推奨されている ACS 患者の予後予測スコアである Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)リスクスコア(Kimura et al., 2019; Amsterdam et al., 2014)へ, CAVI を追加した場合の付加価値を検証した.

方法;
　2012 年 4 月から 2016 年 2 月までの間に横浜市立大学附属市民総合医療センター心臓血管センターへ入院した, 387 人の ACS 患者(男性 324 例, 年齢 64±11 歳)を対象として, 前向き観察研究を行った(横浜市立大学倫理委員会承認番号: D1503004). 全ての患者には入院後約１週間前後で病状が安定した時期に動脈スティフネスのパラメーターとして CAVIと brachial-ankle pulse wave velocity (baPWV)を測定した. 患者は平均 62 ヶ月間のフォローアップを行い, エンドポイントは主要心血管イベント(major adverse cardiac and cerebrovascular events: MACCE)とした. MACCE は心血管死亡, ACS の再発, 入院を必要とする心不全, または脳卒中と定義した. 対象患者は MACCE に対する receiver operating characteristic curve(ROC 曲線)を使用して求められた CAVI のカットオフ値(8.35)に従っ て 2 群に分類し, 群間比較を行った. また, カプラン・マイヤー生存曲線を用いてアウトカム発生率を推定した. さらに, コックス比例ハザードモデルによって要因を特定し, 加えて, CAVI の付加的価値を検証した.

結果;
　フォローアップ期間中に 62 症例の患者において MACCE を認めた. カプラン・マイヤー分析では, CAVI≧8.35 群の方が CAVI<8.35 の群よりも MACCE の発生率が有意に高値であった(ログランク検定, p<0.001). 多変量解析において CAVI はMACCE (hazard ratio [HR], 1.49 ; p=0.02), および心血管死亡(HR, 2.20, p=0.025)の独立した予測因子であった.
　⼀方, baPWV では同様の傾向は認めなかった. さらに, GRACE リスクスコアに対する CAVI の付加的意義に関して検討した. CAVI とGRACE リスクスコアによって患者を 4 群に分類すると, CAVI とGRACE リスクスコアの両方が高い群で MACCE が多かった (p<0.001). また, CAVI をGRACE リスクスコアに追加することで, net reclassification improvement (NRI)と integrated discrimination improvement (IDI)の改善が⾒られた (NRI=0.337, p=0.034 及び IDI=0.028, p=0.004).

考察;
　本研究により, 動脈スティフネス指標である CAVI は ACS 患者における長期予後予測に有用であることが明らかにされた. また従来から確立されている予後予測スコアリングシステムである GRACE リスクスコアへの CAVI の付加価値を示した.
　CAVI 高値の症例では動脈スティフネス上昇に付随する血管障害を合併し, 脳梗塞や腎機能障害を生じることや, 後負荷上昇に伴う左室拡張障害を認めることが知られており (Asmar, 2017), 本研究でも同様の所⾒が得られた. 脳梗塞, 腎機能障害, 左室拡張障害はいずれも ACS 患者の予後不良因子であり(Daida et al., 2013; Iwahashi et al., 2012), 動脈スティフネス上昇に付随するこれらの臓器障害が予後悪化に寄与したと考えられる.
　動脈スティフネスの指標としては CAVI 以外にも baPWV が本邦では広く知られており, CAVI と同様比較的簡便に測定可能である. しかし本研究における解析の結果, baPWV は CAVI と比較しACS の予後予測能は低いことが示された. baPWV は CAVI と比較し血圧の影響を受けやすいことが知られている(Shirai et al., 2006). ACS 患者の治療には, 心筋保護のためにアンギオテンシン変換酵素阻害薬, ベータ遮断薬等の降圧薬が必要であり, baPWV では動脈スティフネスを正確に評価できない可能性がある。このことから, ACS 診療における動脈スティフネスの指標としては, ba PWV より CAVI の方が適していると考えられる.
　また, CAVI の値は, 糖尿病治療薬, 降圧薬, 脂質異常症治療薬などの内服治療に加え, 持続陽圧呼吸療法や禁煙などの⾮薬物治療により改善することが報告されている(Hayashi et al., 2015; Kato et al., 2011; Yamaguchi et al., 2019). 今後 CAVI を指標とした治療介入が、ACS 診療での予後改善に寄与するか検証することが必要と考えられる.

結論;
　CAVI は ACS 患者において, MACCE, 特に心血管死亡の独立した長期予測因子であった.また従来の予後予測スコアシステムである GRACE リスクスコアへ追加することでより精度の高い予後予測が可能となることが示された.

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参考文献

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