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精神疾患をもつ人のリカバリー体験の構成要素とその促進因子の検討

金原, 明子 東京大学 DOI:10.15083/0002005000

2022.06.22

概要

1.序文・目的
精神疾患を持つ人の回復の概念として、「パーソナルリカバリー」という概念が提唱された。パーソナルリカバリーとは、疾患を経験した人が、疾患を超えて、もとの態度・価値・感情・目標・スキル・役割が変わっていき、人生の新しい意味や目的を発展させるプロセスであるとされている（Anthony et al., 1993）。パーソナルリカバリーについて、インタビュー調査などによる質的研究の結果をまとめたシステマティックレビューでは、人や地域とのつながり（Connectedness）、将来への希望や楽観をもちながら生きていること（Hope and optimism about the future）、自分らしさを再構築して生きていること（Identity）、人生の意味を再構築して生きていること（Meaning in life）、エンパワメント（Empowerment）という５つのテーマが得られた（５つのテーマの頭文字をとりCHIMEフレームワークという）(Leamyetal.,2011)。精神保健サービスの政策立案・医療やサービスの実践において、パーソナルリカバリーという考え方は、重要な指標として、ますます認識されており、各国で精神保健政策の目標と位置付けられている。この、パーソナルリカバリー概念は、文化や精神保健サービスの影響を受けている（Tes et al., 2014, Slade et al.,2012, Slade et al., 2014）。多くの研究は、西洋の英語圏で調べられた研究結果である（Slade et al., 2012）。

パーソナルリカバリーを促進する因子についても、質的研究で行われていることが多い。リカバリー促進因子をレビューした研究では、社会的支援、環境資源、サービスのポジティブな支援、近い人との関係性、所属感などが促進因子として挙げられている（Wood et al., 2018,Soundy et al., 2015)。

「パーソナルリカバリー」という欧米諸国で生じ、発展した概念は、上述のように、その国の人生や生活の価値観を反映した様々な構成要素が含まれている。日本においてもこの概念は紹介されているが、日本人にとっての「リカバリー」概念やその促進因子は深められてこなかった。

本研究では、日本に住む精神疾患をもつ人のパーソナルリカバリーのプロセスの構成要素とその促進因子について、当事者からのインタビュー調査で得られたナラティブデータとその質的分析を用いて、その構成概念と促進因子を抽出することによって明らかにすることを目的とする。

2.方法
本研究では、臨床的なリカバリーの結果ではなく、リカバリーのプロセスを重視している点や、本人の主観（意味づけ、価値観）・文脈に着目することから、研究方法として質的研究を採用した。研究対象者は、16歳以上、精神疾患をもつ人で、インフォームド・コンセントが得られる人とした。対象人数は、予め設定せず、データの飽和（新たな知見が出てこなくなること）が生じた時点でリクルートを終了することとした。本調査では、2017年6月より2017年10月にインタビュー調査を行った。インタビュー形式は、個別インタビューとフォーカスグループインタビューを組み合わせて行った。参加者の負担を考え、研究説明・同意書記入などを含めて、個別インタビューは60分、フォーカスグループインタビューは90分を目標とし、そのように参加者へ説明した。インタビューにおける質問内容は以下の通りであった。

１）疾患を経験して、最近になって変化したことは何ですか？
２）そのように思った理由・経緯を教えてください
３）その状態になれた経緯を教えてください
４）強く影響を与えた人はいましたか？大事にしていること、人、考えはありますか？
５）大事にしている価値観はありますか？など

語りの分析方法は、テーマ分析を採用した。一つの語りに対して複数のテーマを与えることを許容し、フレームワーク分析（Gale et al., 2013）を行った。フレームワーク分析では、演繹的にコードをつけることや、分析プロセスとして、先立っては予想されていないトピックスや既存のコーディングフレームの修正における帰納的分析にも注意を払い、質的データを分類する。コーディングフレームワークは、パーソナルリカバリー概念として多く引用されているレビュー論文（Leamy et al., 2011）のCHIMEフレームワークを用いた。これらのフレームワークごとの語りの出現数をカウントし記述した。また、QPR得点の高かった人について、その語りの内容の特徴を記述した。

3.結果
本研究においては30名の時点で、カテゴリーの特性をそれ以上発展させることのできるようなデータが見つからない状態となり、理論的飽和が生じたと考えた。30名のうち、15名が個別インタビューに参加した。残り15名がフォーカスグループインタビューに参加した。参加者の平均年齢は、40.4歳であった。性別は46.67%が女性であった。参加者のうち、50.0%が統合失調症をもっていると回答した。

リカバリー体験の構成要素としては、既存のCHIMEフレームワーク（Leamy et al., 2011）である「テーマ１：つながり（Connectedness）、テーマ２：将来への希望や楽観（Hope and optimism about the future）、テーマ３：アイデンティティ（Identity）、テーマ４：生活における意味（Meaning in life）、テーマ５：エンパワメント（Empowerment）」に分けられ、それ以外のテーマは抽出されなかった。テーマの中では、新たなカテゴリーが抽出できた。テーマ１：つながり（Connectedness）の中では「他者への共感」が新たに抽出され、テーマ３：アイデンティティ（Identity）の中では「社会規範によって形成されたものではないアイデンティティの再形成、再定義」が新たに得られた。テーマの出現数では、「つながり」の出現数が最も多かった。また、QPR高得点群では、家族やピアとの関係性や家族やピアからの支えが具体的に語られていた。リカバリー体験の促進因子は、CHIMEに影響を及ぼしたと考えられる因子として、本人、他者、精神科医療などが得られた。他者からの影響の中でも、既存の先行研究で得られなかった項目は「小児期のポジティブな体験(positive childhood experiences)」であった。

4.考察
結果から、西洋で行われた先行研究では強調されなかった「他者への共感」や「社会規範によって形成されたものではないアイデンティティの再形成、再定義」が新たに得られた。

た。「他者への共感」について、本研究では、精神疾患を経験した人が、疾患に伴う挫折感・苦しみ・つらさを経験することによって、人の感情・考え・背景を考えることや多様性を許容することができるようになり、他者に共感できるようになったことが語りから得られた。精神疾患の診断を受けるというトラウマやそれに伴う失望・スティグマ（Perkinsetal.,2018）を経て、他者との関係性や他者の捉え方が広く、深く、柔軟になり、他者への共感として現れたと考えられる。

「社会規範によって形成されたものではないアイデンティティの再形成、再定義」について、もともと比較的強い社会的規範を多くもつ人が、リカバリーのプロセスの中で、社会規範に囚われない仲間やピアサポートワーカーに出会うなどして、社会規範によらないアイデンティティを形成していったことが語りの中から推察された。

最頻出テーマである「つながり」の中でも、日本では、他者からのサポートが多く抽出されており、地域というより、家族・友人・職場の同僚など比較的身近な人達とのつながりがリカバリーにおいて重視されていた。同じ「つながり」でも、アメリカのコミュニティインテグレーションやイギリスの社会的包摂に象徴される地域や社会とのつながり（Slade et al., 2012）とは、種類が異なっていた。

小児期のポジティブな体験(positive childhood experiences)は、先行研究では、パーソナルリカバリーを促進するテーマとして抽出されなかった。パーソナルリカバリーを促進する因子について、先行研究では、本人の内側に蓄えられている資本に関する注目がなされていなかった可能性がある。近年、リカバリーやWell-beingに寄与する因子として注目され始めているテーマがWell-being accountingであり、このひとつにHuman capitalつまりその人のもつスキル、能力、経験、動機、知性、健康や生産性が含まれている（Slade et al., 2017）。個人のポジティブな経験や、それが本人に内在化され資本として蓄えられていることについて、リカバリーとの関係性の中でより注目していく必要があると考えられる。

日本文化や日本の企業文化・学校教育・準拠集団がもつ社会規範が人々の健康に与える影響や、身近な他者とのつながりのもつ価値について、Well-beingの文脈で再考していくことで、新たな研究課題の設定につながると考えられる。また、本研究の結果から、当事者の意思の尊重、共同意思決定や、精神疾患をもつ仲間やピアサポートワーカーによる言葉がけがパーソナルリカバリーの促進に影響を与える重要な要素の一つであるという臨床的示唆が得られた。

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