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小児心臓手術後の接合部異所性頻拍に対する塩酸ランジオロールの有効性

米山, 文弥 筑波大学 DOI:10.15068/0002002076

2021.12.01

概要

【背景と目的】
小児心臓手術後は、手術中の心筋や刺激伝導系へのストレスおよび周術期における様々な環境要因によって容易に不安定な循環動態に陥り、特に術後早期の不整脈発生には注意を要する。循環予備能の少ない小児において、頻脈性不整脈は循環動態を破綻させ、中でも接合部異所性頻拍（Junctional Ectopic Tachycardia: JET）は多くの場合治療抵抗性である。小児頻脈性不整脈に対して使用される抗不整脈薬としては、Na・Ca・K 受容体遮断薬、β 受容体遮断薬、塩酸ジゴキシン、アデノシンなどが挙げられるが、心臓手術後には心臓局所から放出されるカテコラミン量が増加し、かつ房室結節の β 受容体感受性が高まるとされており、交感神経賦活あるいは刺激伝導系を抑制するという機序を鑑みて β 受容体遮断薬は特に有効であると考えられる。

塩酸ランジオロールは本邦で開発され 2002 年から市販されている静注用超短時間作用型の β 受容体遮断薬である。即効性があり、調節性にも優れていることから、当初から麻酔科、救急集中治療科、循環器内科、心臓血管外科領域で有効性が示されてきた。市販開始時は、手術中に発生した頻脈性不整脈に対する抗不整脈薬として承認されていたが、2006 年には成人手術後の頻脈性不整脈に対してもその適応が拡大された。近年では、小児頻脈性不整脈に対しても、血圧低下等の有害事象を認めることなく有意に心拍数を低下させたとする報告が散見されている。本稿では、小児心臓手術後の JET に対する塩酸ランジオロールの有効性に焦点を当てて行った臨床研究結果を示しながら、小児の頻脈性不整脈管理の現状と今後について考察する。

【方法】
2006 年 12 月から 2017 年 9 月の期間、筑波大学附属病院心臓血管外科で行われた人工心肺を使用した小児心臓手術 561 例中 JET を発症した 10 例を対象とし、10 例全例に塩酸ランジオロールを用いて治療した。診断および手術方法は、心室中隔欠損症・ファロー四徴症・完全大血管転位症・大動脈弓離断症に対する根治術と、単心室症に対する両方向性 Glenn 手術、Fontan 型手術、房室弁形成術であった。手術時の平均体重は 5.8 ± 1.0kg であり、平均年齢は 10.5 ± 5.8 か月（日齢 10 日～5 歳）であった。平均人工心肺時間は 169.7 ± 20.3 分、平均大動脈遮断時間は 88.2 ± 10.8 分であった。

JET の診断は、12 誘導心電図あるいは心房に縫着した体外式ペースメーカーリードを介した心房心電図を用いて行い、「心拍数 170 bpm 以上、QRS 幅が 120 msec 以下で、房室解離を伴っている頻脈性不整脈」を JET と定義した。塩酸ランジオロールの有効性についての検討項目は、塩酸ランジオロール投与前の先行治療（抗不整脈薬、電気的除細動）、塩酸ランジオロールの投与方法（初期投与量、維持量、投与速度）、塩酸ランジオロール投与前後での循環動態の比較（収縮期血圧、拡張期血 圧、心拍数）、洞調律復帰の有無と復帰までの時間、心房心室同期ペーシングの使用の有無とした。

【結果】
塩酸ランジオロールの初期投与量は平均 8.5 ± 3.6 μg/kg/min であり、維持量は平均 7.9 ± 0.6 μg/kg/min であった。塩酸ランジオロール投与開始 2 時間後には、心拍数は 206.1 ± 14.5 bpm から 158.0 ± 8.6 bpm へ有意に低下し（P < 0.001）、塩酸ランジオロール投与開始後 2.1 ± 0.5 時間で 20%の心拍数低下を認めた。塩酸ランジオロール投与開始前後では、収縮期血圧、拡張期血圧とも有意な低下は認めなかった（収縮期血圧：投与前 72.6 ± 5.9 mmHg・投与後 79.7 ± 6.2 mmHg）（拡張期血圧：投与前 47.6 ± 4.3 mmHg・投与後 52.6 ± 4.4 mmHg）。塩酸ランジオロール投与後、9 例において心房心室同期ペーシングを併用して適正な心拍数を保持し、かつ心房心室の同期を維持することにより良好な血行動態を得た。8 症例は塩酸ランジオロール投与開始後 24 時間以内に洞調律に復した。洞調律復帰に要した平均時間は 7.9 ± 3.4 時間であった。

【考察】
小児頻脈性不整脈に対する β 受容体遮断薬としては、プロプラノロー ル、エスモロール、塩酸ランジオロールがあり、β 受容体遮断薬以外ではフレカイニド、アミオダロンやニフェカラントなどが主に使用される。塩酸ランジオロールは他の β 受容体遮断薬に比べて β1 受容体に対する選択性が著しく高く（β1/β2 = 277）、また陰性変時作用が陰性変力作用よりも優位であるために投与中の血圧低下が少ない。最大血中濃度到達時間は 5 分、血中濃度半減期も 4 分と短く、万が一血圧低下などの有害事象が起こった場合にも中止後の復帰が速やかである。このような塩酸ランジオロールの性質から、特に循環動態の変動を来しやすい小児心臓手術後の JET においても速やかで安全な心拍数調節が可能であることが期待され、本臨床研究においてその効果が追認されたと言える。また、塩酸ランジオロールの頻脈抑制効果に加えて心房心室同期ペーシングを併用することにより、心房と心室の同期を維持しながら十分な心拍数を担保して良好な血行動態を維持することが可能となった。

【結論】
塩酸ランジオロールは、小児心臓手術後の JET に対して、循環動態を悪化させることなく心拍数を有意に低下させた。また塩酸ランジオロールによる心拍数調節に心房心室同期ペーシングを加え、血行動態を維持しながら洞調律復帰を目指す方法は、小児心臓手術後の JET に対して有効な治療戦略と考えられた。

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