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Chronic Dehydration in Nursing Home Residents

長永, 真明 名古屋大学

2022.07.01

概要

【緒言】
脱水は、高齢者の入院期間延長や死亡率上昇などと関連し経済的負担も大きい。脱水は急性脱水と慢性脱水に分類されるが、慢性脱水は主に長期間での不十分な飲水摂取に起因し、表面化せず無症状であるケースも多いため、飲水量の少ない施設入居高齢者では慢性脱水のリスクが高いと考えられる。しかし慢性脱水に関する研究は少なく、早期介入に繋げるためにも新たな診断法の確立が求められている。

超音波による下大静脈(IVC)測定は、主に救急や集中治療領域での体液量評価に用いられており、脱水群では非脱水群よりIVC径が小さいことが報告されている。しかし高齢者を対象とした研究では見解が一致しておらず、かつ施設入居高齢者の脱水評価に用いた研究報告は存在しない。超音波は非侵襲的で繰り返し施行が可能であり、超音波による測定が慢性脱水評価に有用であれば、ベッドサイドで迅速に診断・介入が可能となり、検査の制約が大きい施設入居高齢者にとって有益であると考えられる。そこで今回施設入居高齢者を対象として、慢性脱水のリスク因子を同定し、超音波によるIVC測定が慢性脱水の診断に有用であるか検討することを目的とした。

【方法】
愛知県内5箇所の65歳以上の施設入居高齢者を対象に、2019年5月から2020年3月まで研究登録を行った。選択基準は本人(又は代諾者より)同意を得られた者で、かつ急性期疾患による医療行為を1週間以内に行っていない者とした。除外基準は点滴施行者、透析施行者、人工呼吸器使用者、経鼻的持続陽圧呼吸使用者、在宅酸素使用者とした。

質問紙を用いて包括的評価を施行し、以下情報を収集した：ody mass index(BMI)、 Barthel Index(BI)、Clinical Frailty Scale(CFS)、Dysphagia Severity Scale(DSS)、Mini Nutritional Assessment-Short Form(MNA-SF)、Charlson Comorbidity Index(CCI)、便秘(緩下剤使用)、内服数、要介護度、直近3ヶ月の入院歴、転倒歴、骨折歴。

調査日の前後1ヶ月以内に血清浸透圧を含む血液検査を施行し、血清浸透圧により正常浸透圧群(275mOsm/kg以上かつ295mOsm.kg未満)と慢性脱水群(295mOsm/kg以上)の2群に分類した。また各研究参加者に対し、任意の1日早朝空腹時に、ポータブル超音波(Vscan@)により下大静脈(IVC)測定を施行した。IVCは仰臥位心窩部長軸像で描出し、IVC径は右心房接合部から1-2cm尾側の部位でIVC最大径(呼気時)とIVC呼吸性変動((IVC呼気時-IVC吸気時)/IVC呼気時)を測定した。

【結果】
研究期間内に登録された108名のうち、89名を解析対象とした。患者背景をTable1に示す。15名(16.9%)が慢性脱水に該当し、慢性脱水群では正常浸透圧群と比較して認知症の有病率が高く、eGFR低値、BMI高値であった。共変量を調整した多変量解析(ロジスティック回帰分析)では慢性脱水は認知症(OR:6.290、95%CI:1.270-31.154、p=0.024)、BMI高値(OR:1.471、95%CI:1.105-1.958、p<0.01)と有意な関連を認めた(Table2)。一方でIVC径、IVC呼吸性変動はいずれも慢性脱水と有意な関連は認めなかった(Table3)。

【考察】
本研究では認知症、BMI高値が施設入居者における慢性脱水と関連を認める一方で、IVC径やIVC呼吸性変動は慢性脱水と有意な関連は認めなかった。

認知症に起因する脱水として①飲水摂取量低下②身体機能低下③嚥下機能低下④多併存疾患、多剤併用が挙げられる。①に関して、認知症を伴う施設入居者では飲み忘れ、注意力低下、口渇感の訴えの欠如などにより摂取量低下をきたしやすいと考えられる。②に関して、認知症は身体機能低下のリスク因子であり、飲水行動の制約に関連すると考えられる。③に関して、施設入居者では嚥下機能低下を伴うケースが多く、特に高度認知症では低栄養、脱水を呈しやすいと考えられる。④に関して、認知症患者では糖尿病など他疾患の合併により脱水のリスクが高まると考えられる。また多併存疾患に伴い多剤併用状態になりやすく、結果として食欲低下、利尿薬などの不適切な使用が脱水の誘因になると考えられる。本研究ではCCI、BI、DSS、薬剤数を調整後も認知症と慢性脱水は有意な関連を認めていた。一方で脱水はせん妄のリスク因子であり、精神運動速度低下や注意力低下と関連することが報告されている。脱水の状況下での脳内タンパク質フォールディングの異常や凝集が認知機能障害を呈する機序が報告されている。結果として認知症と慢性脱水の関連は双方向性と考えられるが、本研究は横断研究であり因果関係を証明することはできなかった。

脱水とBMIに関して、脱水は施設入居者における体重減少の要因とされる一方で、脱水患者の割合はBMIで変わりはなく、肥満の入居者でも脱水は一般的に見られると考えられる。肥満による細胞内外の体液分布の変化が高張性脱水に関連する一方で、長期飲水量低下が腎臓での過度の代償により体液量増加を引き起こす機序が考えられている。

今回の研究でIVCが慢性脱水と関連を認めなかったことに関して、IVC径は血管内volumeを評価するが、慢性脱水は主に細胞内脱水に起因するため、早期の脱水評価が困難であった可能性が考えられる。また解剖学的にIVC描出が困難な症例があること、呼吸によるIVCの移動のため正確なIVC呼吸性変動の評価が難しい症例があることも結果に影響を与えたものと考えられる。

【結語】
認知症、BMI高値が施設入居者における慢性脱水と有意な関連を認めた。施設入居者における慢性脱水の予防を考える上で、認知機能と体重を念頭に入れる必要性があると考えられる。一方でIVC径やIVC呼吸性変動は慢性脱水と有意な関連は認めず、慢性脱水の早期発見の方法についてはさらなる研究が必要であると考えられる。

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