論文の公開元へ免疫介在性壊死性ミオパチーと非特異的筋炎の臨床像と病理学的特徴の検討
概要
【緒言】
炎症性筋疾患（筋炎）は，骨格筋組織を主な炎症の場とし，筋組織破壊を特徴とする，様々な病態機序を背景に持つ疾患の総称である。臨床像，血清中の自己抗体，筋病理像から特徴付けられる。病理学的には筋炎は皮膚筋炎、多発筋炎、封入体筋炎という特異的な病理像を有する群をまず分類し、そして免疫介在性壊死性ミオパチー（immune-mediated necrotizing myopathy：IMNM）および病理学的な特徴に乏しい非特異的筋炎（non-specific myositis）に分類する。IMNMは「壊死・再生線維の多発に比して炎症所見に乏しい」という特徴的な病理像で特徴づけられる一群であるが、その壊死・再生線維や炎症所見の程度は定まっておらず、施設毎に基準が異なっている。また、個の病理像は特異的な所見ではないため、NSMとの異同は不明瞭であり、その点でIMNMの病理診断は困難である。
IMNMと関連する抗体として抗SRP(signal recognition particle)抗体と抗HMGCR(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzymeAreductase)抗体が知られており、これらが陽性であればIMNMとなることが多いと言われる。これらの抗体が陽性なIMNMをseropositive IMNMと、両抗体が陰性なIMNMはseronegative IMNMと呼ばれている（この場合、seronegativeとは、抗SRP抗体と抗HMHCR抗体がどちらも陰性という意味で用いられており、その他の筋炎自己抗体の有無は問われていない）。Seronegative IMNMの診断には、筋炎自己抗体による分類ができないため、病理学的診断が必要とされる。そのため、seronegative IMNMを検討するためには、まずはIMNMの病理基準を明確にする必要がある。
IMNMの病態について、近年、シャペロン介在性オートファジーとの関連が指摘されるようになった。不要となったタンパク質はp62で標識され、隔離膜を構成するLC3とも結合し、リソソームで分解される。先行報告では病理所見や抗体による分類がなく、特にseronegative IMNMの病態にもオートファジーが関与しているかは不明であった。そこで、seronegative IMNMにおいてオートファジーの関与を明らかにすることを試みたが、そのためにはまずはIMNMの診断基準を定める必要があった。
【第一章】
IMNMにおける壊死・再生線維および炎症の程度と筋炎自己抗体の関連の検討近年、IMNMではオートファジーが病態に関与していることが報告されたが、先行報告では病理基準や抗体毎の記載がなく、特にseronegative IMNMにおける検討は不十分であった。seronegative IMNMにおけるオートファジーの関与を明らかにするためにはIMNMの病理基準を明らかにする必要があった。そこでこの章ではIMNM診断に妥当な病理基準を策定し、seronegative IMNMの臨床・病理学的特徴を明らかにすることを目的とした。H&E染色において壊死・再生変化と炎症細胞浸潤の程度を、それぞれ陰性・軽度・中等度・高度に半定量的に分類した。IMNMの診断基準はAとBの2種類を作成し、壊死・再生変化はどちらも中等度以上とし、炎症所見については軽度以下（基準A）と中等度以下（基準B）とした。Seropositive myopathyは81%で中等度以上の壊死・再生像を認めた。IMNMと判断される割合は、基準Aで69%(72/104例)、基準Bで77%(80例)であった。
Seronegative myopathyがIMNMとして判断される割合は、基準Aで14%(33/231例)、基準Bで25%(58例)であった。53%(123例)は壊死・再生像も炎症所見も軽度以下であった。Seropositive myopathyは壊死・再生が中等度以上でかつ炎症が軽度以下の症例が69%と多くを占めた。Seronegative myopathyでは壊死・再生も炎症も軽度以下の症例が53%と多く、IMNMの特徴に合致する例は全体の一部(14%)に過ぎないことがわかった。Seronegative myopathyの病理変化の全体像は今回の検討で初めて明らかになった。Seropositive myopathyを多く含み、非SRP,非HMGCR症例の壊死・再生の軽症例を含まない基準として、「中等度以上の壊死・再生像」は妥当であった。基準AをBに変更したときのIMNM該当例の増加はseronegative myopathyで大きかった。炎症基準を変えた基準Aと基準Bは、IMNM症例のスクリーングには基準B，IMNMの核となる症例の抽出には基準Aが適切であると考えた。以下は、より多数例の検討が可能な基準Bで検討を行った。
第一章でIMNMの診断基準を策定することで、seronegative IMNMに関連する抗体としてAMA,ARS,RNP,Ku,SS-Aを明らかにした。ARS,AMA,RNP,Ku陽性筋炎の中でのIMNM頻度は、抗SRP/HMGCR抗体陽性筋炎のそれと比較し有意に低かった。さらに、これら4抗体とも、IMNM群とNSM群には臨床像に有意な差はなく、seronegative IMNMは、各抗体の臨床病理像のスペクトラムのあくまで一部分を見ているものと考えた。SeronegativeIMNM病理像を抽出することで、特定の臨床的な意義を示す証拠は得られなかった。
【第二章】
IMNMとNSMの筋線維におけるp62染色性の検討近年IMNMでオートファジーが病態に関与していることが示唆されたが、NSMやseronegative IMNMにおける検討は十分ではない。なお、オートファジーは活性亢進および活性低下のどちらでもp62陽性顆粒は蓄積するため、活性の程度を病理学的に評価するためにはLC3の染色性と比較することが必要である。第二章では、まずIMNM筋組織におけるp62染色性の特異性を、IMNMおよびNSMの連続症例で明らかにする。続けて本コホートのp62染色性がオートファジー活性低下に合致する所見か明らかにすることを目的とした。p62の免疫染色用の凍結筋ブロックが利用可能であった329例で検討した。p62染色性の評価については、非壊死筋線維の細胞質に顆粒状染色性が3本以上の筋線維に認められる場合を「顆粒状p62染色性陽性」とした。IMNMの診断には基準Bを用いた。また一部の症例においてはLC3についても、p62との連続切片で評価を行った。1本以上の非壊死筋線維の細胞質にp62とLC3両方の染色性が認められるか評価した。
p62染色性は、seropositive myopathyでは89%,seronegativeIMNMでは6.6%であり、seropositive myopathyで有意に高頻度であった。Seropositive myopathyではオートファジーが強く関与していることが示された。自己抗体ごとのp62染色性は、SRP(n=62)85%、HMGCR(n=39)95%に対し、IMNMに関連する抗体ではARS(n=67)4.5%,AMA(n=40)2.4%,Ku(n=16)6.3%,SSA(n=7)0%であり、SRP,HMGCRに比して有意に低かった。病理所見がIMMNであってもARS,AMA,Ku,SS-Aではp62染色性は低頻度であった。RNP(n=19)のp62染色性は32%であり、SRP,HMGCR群よりは有意に低頻度であったが、ARS,AMA,Ku,SS-AによるIMNMより有意に高頻度であった。各抗体で、IMNM/NSMの病理診断によるp62染色性頻度の差異を検討したが、いずれの抗体群でも差はなかった。
Seropositive myopathyでp62染色性を有する群は、染色性を有しない群よりも有意に血清平均CK値が高値であった。p62陽性例は血清CKが高いことからは、因果関係は不明ながらも、筋崩壊とオートファジーに関連があることが示唆された。Seropositive myopathyでは、壊死・再生変化が軽度でもp62染色性を認めた。このことは、seropositive myopathyの病理変化の初期からオートファジーが関与していることが示唆された。ただし、今回の検討では壊死・再生の程度を半定量的に評価しており、その限界も想定される。
なお、p62とLC3に対する染色性検討をseropositive myopathy21例を含めた31例で検討したが、p62とLC3の染色性は抽出全例で一致していた。この結果は、オートファゴソームが非壊死筋線維内に蓄積していることの傍証と言えるものであり、オートファジー活性の低下に対し支持的な結果と考えた。
p62染色性はIMNMという形態学的変化ではなく、血清学的特徴である抗SRP/HMGCR/RNP抗体と関連していることを示した。また、抗RNP抗体陽性筋炎の病態にオートファジー系が関与している可能性を初めて明らかにした。抗RNP抗体以外のseronegative IMNMのp62染色性は低頻度であり、SRP/HMGCR/RNPとは筋壊死の背景病態が異なると考えた。
第二章では、IMNMとNSMのp62染色性頻度に明らかな差がないことを示した。さらに、seronegative myopathyのp62染色性がseropositive myopathyと比べ有意に低いことを示した。このことは、seronegative myopathyを病理学的なp62染色性という点でもつまり分類する意義に乏しいことを新たに示した。そして、seronegative myopathyとseropositive myopathyという筋炎自己抗体を軸に大別できることを臨床・病理学的に示した。これはIMNMを形態学的な特徴で分類することよりも、抗体による分類が重要であることを示すものであると考える。
【第三章】
Seropositive myopathyの診断に重要な臨床病理学的因子の検討抗SRP抗体や抗HMGCR抗体陽性筋炎は治療抵抗性であり、早期の診断および強力な治療が望ましい。しかし、すべての筋炎症例で抗SRP抗体や抗HMGCR抗体を測定することは現実的ではない。そのため、筋病理像からseropositive myopathyの診断に寄与する臨床・病理学的因子の探索を行った。病理学的にIMNMまたはNSMに該当する筋炎を対象とし、seropositive myopathyを疾患陽性、seronegative myopathyを疾患陰性とした。後方視的にseropositive myopathyに対して、臨床・病理学的指標の診断に対するオッズ比を算出した。
臨床的因子については、血清CK値は3000IU/Lをカットオフ値としたときにオッズ比が18.48(9.92-36.03)と最も高かった。病理学的因子については、第1章で定めた基準A・Bを満たした場合でも、いずれも血清CK値よりもオッズ比が低く算出された。p62染色性はいずれも高いオッズ比が算出され、非壊死筋線維のいずれか1本以上でp62陽性であればそのオッズ比は92.78(40.22-241.85)と高かった。p62はその他の臨床・病理学的な特徴のいずれよりも診断精度が優れていることが明らかになった。特にseropositive myopathyにおいて萎縮筋線維でp62染色性が認められた点が他の抗体群の所見とは異なった。
この論文で使われている画像
