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非がん患者における臨終期の身体徴候，バイタルサインの変化，血液検査データおよびそれらを用いた臨終期の予後予測モデルの開発

細井, 崇弘 筑波大学 DOI:10.15068/0002000929

2021.08.03

概要

1-1. 緩和ケアの定義とニーズ

緩和ケアは世界保健機関(World Health Organization，以下 WHO)により「全ての生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者とその家族に対し，痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に見出し，的確に評価を行い対応することで苦痛を予防し和らげることを通して，Quality of Life (QOL)を向上させるアプローチである」と定義されている(2002 年) (1)．WHO は，がんや非がん疾患など疾患名を問わず，生命を脅かす全ての疾患の患者・家族を対象とした緩和ケアの普及を国レベルで取り組む事を勧告している (1)．
先進国を中心とした高齢者人口の増加に伴い，がん患者及びその他の生命を脅かす慢性疾患の罹患者数は増加しており，緩和ケアのニーズは高まっている．Morin ら(2017 年)によれば，ヨーロッパ及びアメリカを含む 12 か国における国勢調査の結果を基にした緩和ケアのニーズに関する国際比較研究において，全死亡患者の 38.0％～74.0％が緩和ケアを必要としていた(2)．イギリスでは，2014 年の全死亡患者のうち約 75％が緩和ケアを必要としていたと報告されており，2011 年～2014 年と同じ割合で緩和ケアを必要とする患者が増えた場合，2040 年には患者数として約 1.5 倍に増えると推測されている(3)．特に 85 歳以上の高齢者においては，緩和ケアを必要とする患者数は約 1.6 倍となり，認知症患者では約 3.7 倍になると考えられている．

日本における緩和ケアは末期がん患者を対象として導入され，以後がん患者に対する緩和ケアを中心に発展してきた(4)．我が国の緩和ケアのニーズがどの程度あり，それが今後どのように推移するかに関する報告はない．しかし，我が国において専門的な緩和ケアを利用しているがん患者の割合は約 24％であり(5)，緩和ケア病棟で亡くなるがん患者の割合は約 8％にすぎないことなどから(6)，がん患者ですら専門的緩和ケアを十分に享受できていないのが現状である．近年，我が国の高齢者人口は大幅に増加し，国の推計では死亡者数は 2017 年度に比べると 2030 年には 30 万人～40 万人増え年間 160 万人以上に上ると推測されている(7)．高齢多死社会を迎える日本において，疾患を問わず緩和ケアのニーズが増していくのは他国のデータから明らかであり(2, 3)，我が国において緩和ケアの普及は重要な課題の一つである．

1-2. 非がん患者に対する緩和ケア

(1) 非がん患者に対する緩和ケアの必要性
緩和ケアはがん患者を中心として発展してきたが，近年，慢性疾患を抱える非がん患者に対する緩和ケアに注目が集まっている．
欧米の研究から(8, 9)，非がん患者の多くが苦痛を感じたまま死を迎えていたことが明らかになっている．がん患者と非がん患者の終末期の症状の比較に関する 2 つのシステマティックレビューによれば，両者には様々な苦痛症状がほぼ同程度に出現し(10, 11)，非がん患者はがん患者よりも身体的苦痛が多かった(12)．オーストラリアの横断研究(2018 年)では高齢者に特徴的な多疾患併存状態の患者は終末期の苦痛の頻度，程度が高いことが指摘されている(13)．
このように，非がん患者は多くの苦痛を抱えておりがん患者と同等あるいはそれ以上の緩和ケアを必要としている可能性が高い．2011 年に WHO は非がん高齢者に対する質の高い緩和ケアの普及及び啓発を推奨し(14)，非がん患者の緩和ケアの普及・啓発の必要性が世界的にも認識されつつある．

(2) 非がん患者に対する緩和ケアの世界的動向
非がん疾患に対する緩和ケアの拡充は世界的にも重要な課題の一つであるが，諸外国の研究結果から，その提供体制は未だ不十分であると言われている．
ヨーロッパの 143 の緩和ケア提供施設の 3013 人の患者を対象とした横断研究(2006 年)によれば，緩和ケアを受けている患者のうち非がん患者の割合はわずか 6％であった(15)．様々な研究結果から世界では緩和ケアチームが非がん疾患に関わっている割合は 0-50％で平均 20％程度とされており(16, 17)，多くの国々で非がん患者に対する緩和ケアの提供体制は不十分でそのニーズに十分対応できていない(18)．
このように，非がん患者に対する緩和ケアは世界的に必要性が認識されているものの，その提供体制は未だ多くの国で不十分であり，各国の状況に応じた早急な普及啓発が必要と考えられる．

(3) 日本における非がん患者の緩和ケアの現状と課題
我が国において緩和ケアを必要としている非がん患者数を調査した研究は報告されていないが，日本の人口動態統計などから今後一層の需要増大が予想される．
日本の 2018 年の人口動態統計によると，年間死亡者数 134 万 2482 人のうち，がんによる死亡者数は 37 万 3547 人(27.4％)である．一方，心疾患，老衰，脳血管疾患，呼吸器疾患 (肺炎や慢性閉塞性肺疾患)，神経系疾患(パーキンソン病やアルツハイマー型認知症)，腎不全患者による死亡者数は合計 60 万 5703 人であり，死因の 45.1％は非がん疾患に相当する (19)．したがって，日本においても終末期において緩和ケアを必要としている患者はがん患者よりも非がん患者の方が多いと推測される．
日本の非がん患者への緩和ケアの提供には多くの課題がある．日本緩和医療学会の代議員 196 人を対象としたアンケート調査(2016 年)では(20)，回答者の 99％が非がん疾患に対する緩和ケアの重要性，必要性を認識していた．一方で，回答者の約 80％が非がん患者の緩和ケアの提供に困難感を抱えていることが明らかとなった．半数以上の医療従事者が困難であると考えていることは，「予後の予測」，「回復可能な状態，あるいは終末期かどうかの判断」であった．米国での緩和ケア普及のための課題に関するレビュー文献でも，非がん患者への緩和ケア提供に関して「慢性疾患を支援する医療介護従事者への緩和ケア教育が不十分であること，および「慢性疾患患者の予後予測が難しいこと」が課題として挙げられている(21)．

以上述べたように，今後日本における非がん患者の緩和ケアのニーズは高まっていくが，その提供には様々な課題がある．今後，緩和ケアを必要とする終末期の非がん患者を同定する方法や，非がん患者の予後予測に関する研究の重要性が増していくと考えられる．

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参考文献

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