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片側声帯麻痺患者における嚥下障害と咳嗽力の解析と声門閉鎖が嚥下機能に果たす役割の究明

鹿島 和孝 東北大学

2020.03.25

概要

UVFP (unilateral vocal fold paralysis:以下 UVFP)における嚥下障害の報告は音声障害に比べて少ない。過去の報告をみても、嚥下障害の罹患率や誤嚥の程度などは報告により相違が大きく、嚥下障害のメカニズムも含めてまだ知られていないことが多い。TsaiらはUVFPが単独で誤嚥性肺炎のリスクファクターであると報告しており、 UVFP例での嚥下障害の調査は重要である。咳嗽力は気道異物に対する防御機構として重要で、嚥下障害との関りは大きい。特に誤嚥のリスクが高い症例では咳嗽力の評価が必要である。神経疾患では咳嗽力の低下も嚥下障害も起こりやすく、その相関関係を示した報告が多数ある。一方UVFPでは、声門閉鎖不全により嚥下障害も咳嗽力も低下する可能性があるが、まだ十分な知見は得られていない。また、UVFP例では喉頭枠組み手術 (披裂軟骨内転術・甲状軟骨形成術Ⅰ型)で声門閉鎖を得ることで音声の改善が期待できることは幅広く知られているが、嚥下機能への効果は報告により意見が分かれる。

今回の目的はUVFPの嚥下障害と喉頭枠組み手術 (披裂軟骨内転術・甲状軟骨形成術Ⅰ型)の嚥下機能への効果を調査することである。前向き観察研究において我々はUVFPの嚥下障害と咳嗽力などについて喉頭枠組み手術 (披裂軟骨内転術・甲状軟骨形成術Ⅰ型)前後で調査を行い、嚥下機能に及ぼす効果を検討した。また術前のデータを同世代の健常者と比較することでUVFPの嚥下機能と咳嗽力についても調査を行った。嚥下運動は複雑な運動であり全てを網羅できる絶対的な指標はないが、誤嚥を含め口腔から食道までを幅広く観察できる嚥下造影、視覚的には確認しづらい咽頭内圧の変化を記録するマノメトリー、客観的評価では指摘が難しい軽度の嚥下障害は主観的評価を用いて多角的に評価を行った。

2018 年2月から2019年3月までの間で、UVFPに伴う音声障害の治療目的に東北大学病院を紹介受診し喉頭枠組み手術 (披裂軟骨内転術・甲状軟骨形成術Ⅰ型)の適応となった患者を対象とした。除外基準は喉頭注入術の既往・迷走神経麻痺・心不全・呼吸不全・神経筋疾患とし、嚥下・音声機能および咳嗽力の指標であるCough Peak Flow (以下 CPF)の調査を行った。

UVFP 群は男性8名女性6名で年齢の中央値は68.5歳で、健常群は男性8名女性6名で年齢の中央値は65.5歳であった。UVFP 群では術前の評価において、85.7%がEAT-10の異常(≥ 3)を認め64.3%が水分のむせを認めた。さらに、15.4%が嚥下造影検査で誤嚥を認めた。CPF 中央値は265.0 L/minで健常群 380.0 L/minと比較し有意に低下していた。両群間で音声のみならず、嚥下機能とCPFにおいても有意差を認めた。CPFと嚥下機能 (EAT-10・PAS)についてはいずれも相関関係を認めなかった。

喉頭枠組み手術 (披裂軟骨内転術・甲状軟骨形成術Ⅰ型)で声門閉鎖を得ることで、術後にはEAT-10の異常(≥ 3)が41.7%、水分のむせを感じる割合が8.3%と有意に減少し、嚥下造影では全例誤嚥を認めなかった。術後にはCPFの中央値は360.0 L/minに増加し、健常群と有意差を認めない程まで改善した。嚥下圧検査では術前後での有意差は認めなかった。

今回の結果から発症後半年を経過した時点で、UVFP例では8割程度に主観的嚥下障害を認め、6割程度は水分のむせ易さを感じ、2割程度で誤嚥を認めると考えられた。喉頭枠組み手術 (披裂軟骨内転術・甲状軟骨形成術Ⅰ型)で声門閉鎖を得ることで、音声のみならず嚥下機能並びに咳嗽力の改善が期待できることが分かった。喉頭枠組み手術で確実な声門閉鎖を得ることで気道侵入に対する防御機構が機能し、咳嗽力が回復することで気道クリアランスが保たれることが、嚥下機能改善のメカニズムと思われる。

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