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Correlation between macular vessel density and number of intravitreal anti-VEGF agents for macular edema associated with branch retinal vein occlusion

Tomita, Ryo 冨田, 遼 名古屋大学

2020.04.02

概要

【緒言】
　網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）による視力低下の最も多い原因は黄斑浮腫である。抗血管内皮増殖因子（VEGF）抗体の硝子体内注射によりBRVOに続発する黄斑浮腫の治療成績は向上した。一方、黄斑浮腫の再発により頻回の注射を要する症例があるが、事前に再発を予測するのは困難であり、しばしば問題となる。BRVOによって生じる黄斑の血管障害の度合いが、黄斑浮腫再発の有無と関連がみられるという報告がなされているが未だに議論が分かれている。そこで、今回Optical coherence tomographyOCT）angiographyを用いて、BRVOによる黄斑浮腫の再発と黄斑の血管密度との関連を検討した。

【対象及び方法】
　名古屋大学医学部附属病院でBRVOによる黄斑浮腫に対し抗VEGF抗体硝子体内注射を行った29例29眼を対象とし、後ろ向きに解析した。加齢黄斑変性、黄斑上膜、糖尿病網膜症や網膜剥離など、その他の網膜疾患を有する症例や硝子体手術歴を有する症例は除外した。抗VEGF抗体はアフリベルセプト、もしくはラニビズマブを用い、黄斑浮腫の再発時には抗VEGF抗体の再注射を行った。
　初回注射の1か月後に黄斑浮腫が消退した状態でOCT angiographyを用いて黄斑部3×3mmの範囲を撮影できた症例に対し、OCT angiography内蔵のソフトウェアを用いて網膜表層血管のOCT en face画像におけるBRVO罹患部の血管密度減少を2通りの手法を用いて算出し、それぞれの方法で得られた血管密度の減少率を黄斑血管密度減少率、局所の黄斑血管密度減少率と定義した。さらにOCTを用いて、初回注射から6か月後における患側と健側の網膜内層厚から網膜内層の萎縮率を算出した。
　初回注射以降の黄斑浮腫再発の有無により再発群と非再発群の2群に分け、血管密度減少率やその他の因子を2群間で比較した。さらに、初回注射から6か月後までに要した注射回数と血管密度減少率やそのほかの因子との関連を検討した。また、局所の黄斑血管密度減少率と網膜内層の萎縮率との関連を検討した。

【結果】
　患者の平均年齢は66.7±11.5歳、注射前の視力は0.30±0.27で、中心窩網膜厚は445.1±112.0µmだった（表1）。6眼はラニビズマブ、23眼はアフリベルセプトで治療された。初回注射から6か月後までの硝子体内注射の回数は平均1.9±1.1回で、再発群は16人であり、非再発群は13人だった。
　代表症例における初診時の眼底写真、網膜のOCT画像、フルオレセイン蛍光眼底造影検査、網膜表層血管のOCT angiographyを示す（図1、図2）。
　非再発群の年齢は再発群より有意に若く、局所の黄斑血管密度減少率は再発群で17.5±18.4%、非再発群で37.4±27.5%と非再発群で有意に大きかった（p＜0.05）。2群間で黄斑血管密度減少率に有意な差異はみられなかった（表2、図3）。
　初回注射から6か月後までの硝子体内注射の回数は、局所の黄斑血管密度減少率（r=-0.421、P=0.023）（図4）および高血圧症既往の有無（r=0.377、P=0.044）と有意な相関を示した。黄斑血管密度減少率や注射前、初回注射1か月後の視力や中心窩網膜厚に注射回数との有意な相関はみられなかった（表3、表4）。局所の黄斑血管密度減少率は、網膜内層の萎縮率と有意な相関を示した（r=-0.496、P=0.006）（図5）。

【考察】
　本研究では、局所の黄斑血管密度減少率は非再発群において有意に高く、抗VEGF抗体硝子体内注射の回数と有意な負の相関がみられた。
　一方で、黄斑血管密度減少率には2群間で有意な差異がみられなかった。これは黄斑血管密度減少率を求めた手法では血管密度を計測する範囲が一定で比較的広いことから、BRVOによる影響を受けていない部分を含んでしまい、血管障害の程度を過小評価していたことに起因する可能性がある。局所の黄斑血管密度減少率は血管が最も障害をうけた場所に限局して計測されたため、血管障害の程度が反映されやすくなった結果、注射回数と有意な関連を示した可能性がある。
　本研究において、局所的な血管障害の程度が高度である場合に黄斑浮腫の再発が少なくなった理由として、障害の程度が高度の眼では黄斑浮腫の漏出源となる血管自体が消失している可能性が考えられる。既報では、BRVOによる血管障害が毛細血管だけでなく、毛細血管の前後の血管にも及んだ場合に、黄斑浮腫の漏出源自体が消失することが示唆されている。また、初回注射から６か月後の網膜内層の萎縮率は局所の黄斑血管密度減少率と有意な負の相関を示した。この結果から、BRVOによる網膜虚血が高度の場合に網膜内層の萎縮が高度となり、VEGFの産生が減少し黄斑浮腫の再発が少なくなった可能性がある。
　本研究の結果より、BRVOによる血管障害の程度が黄斑浮腫の再発と関連しており、局所の黄斑血管密度減少率が黄斑浮腫再発を予測する因子として有用である可能性が示唆される。

【結論】
　局所の黄斑血管密度減少率は初回の抗VEGF抗体硝子体内注射後に黄斑浮腫が再発しなかった症例において高く、初回注射から6か月後までの注射回数と有意な負の相関を示した。これらの結果より、局所の黄斑血管密度減少率がBRVOによる黄斑浮腫に対する抗VEGF抗体硝子体内投与後の黄斑浮腫の再発を予測するための有用な因子であることが示唆される。

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