Diagnostic Characteristics of Polypoidal Choroidal Vasculopathy based on B-scan Swept-Source Optical Coherence Tomography Angiography and its Interrater Agreement Compared with Indocyanine Green Angiography

概要

【緒言】
　ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）は、加齢黄斑変性症（AMD）の亜型であり、欧米諸国と比べてアジア地域で多くみられ、異常血管網（BVN）や、BVN辺縁の血管の拡張を特徴とする。PCVの診断はインドシアニングリーン蛍光造影（ICGA）でのポリープ状病巣の検出を基本とするが、造影剤の使用は侵襲的であり、施行できる医療機関は限られる。実臨床では光干渉断層計（OCT）がPCVの診断の一助となっており、急峻な網膜色素上皮剥離（PED）、ノッチを伴うPED、そしてポリープを示唆する網膜色素上皮細胞に接した円形構造物が一般的なOCT所見として提唱されているが、OCTは血流情報を欠くためOCT単独でポリープ状病巣を同定しBVNの広がりを確認することは実質的には困難である。
　近年登場した光干渉断層血管撮影（OCTA）は、網膜や脈絡膜血管を造影剤の使用をせずに可視化できる非侵襲的な機器である。網膜色素上皮（RPE）下のポリープを良好に検出するために本研究ではspectral-domain(SD)OCTよりも組織深達度の高いswept-source(SS)OCTAを使用し、ポリープとBVNの検出にはOCTAのenface画像のみでなくB-scan画像を利用し血流信号と病変部の三次元構造を確認した。本研究ではOCTAを用いて検出されたポリープの形態をICGAで検出されたものと比較し、OCTAのB-scan画像でのPCVの診断的特徴を検討した。

【対象及び方法】
　名古屋大学医学部附属病院を2017年5月から2018年11月の間に受診し未治療PCVと診断された連続症例を対象とした。症例は50歳以上で、視力検査、SD-OCT、フルオレセイン蛍光造影、ICGA、SS-OCTAを含む眼底検査を行った。PCVの診断はEVEREST基準に従い、治療歴や他の網膜疾患のある眼や、大量の網膜/網膜下出血、出血性PED、過剰なモーションアーチファクトでOCTAの描出が不良なものは除外した。OCTAはICGAを参照しながらPCVの病変すべてを網羅するように撮影した。
　まず、ポリープ状病巣を垂直・水平方向のB-scan画像を用いてICGA所見と比較し、OCTAのB-scan画像によるPCVの診断的特徴を決定した。次に、二人の独立した網膜専門医がその診断的特徴を元にOCTAのB-scan画像を評価した。BVNはOCTAのB-scan画像において低いPED内の血流信号を認め、OCTで中等度の反射を伴うものと定義した。検者はポリープ状病巣の数、ポリープ状病巣が単独か塊状か、また漿液性・漿液血液性のPEDをOCTAで認めるかを評価し、OCTAのB-scan画像において病変の位置関係を確認した。ICGAにおいても病型やBVNの存在を評価した。

【結果】
　症例は60眼58人、うち6眼は画質不良のため除外し、最終的に54眼52人を評価した。ICGAにおいてポリープ状病巣は54眼で認められ、全76病巣であった。症例を検討した結果、PCVのポリープ状病巣を示す診断的特徴を次のように定めた。RPE下の円形またはリング状の血流信号（Figure1）、RPE下の円形またはリング状のOCT構造物に一致した不完全な円形またはリング状血流信号（Figure2, 4）、PEDノッチに一致した血流信号（Figure3）。
　次に、ICGAを参照しない二人の独立した網膜専門医が、前述したポリープ状病巣の特徴に基づいてB-scan OCTA画像でのポリープ状病巣の数や病型を判定した。B-scan OCTA画像では72のポリープ状病巣が同定され、これはICGAで検出したポリープ状病巣の94.7%に相当した。B-scan OCTA画像での72病巣のうち46は単独型であり（Figure1, 2, 3）、26は塊状であった（Figure4）。ICGAとB-scan OCTA画像を比較すると一眼あたりのポリープ状病巣数は50眼（92.6%）で一致し、Kappa値は0.82と一致度も高かった（Table）。
　B-scan OCTA画像での72病巣のうち、50病巣では漿液性/漿液血液性のPEDを認めない状態でRPEとブルッフ膜にポリープが挟まれており（Figure1, 2）、10病巣は漿液性/漿液血液性のPEDの辺縁でかつBruch膜に接した位置に存在し、12病巣は漿液性/漿液血液性のPED内部でRPEに接してBruch膜には接しない状態（Figure3, 4）であった。BVNに囲まれた1つのポリープ状病巣を除いて他すべてのポリープ状病巣はBVNの辺縁に存在していた。
　72のポリープ状病巣のうち58病巣はもつれた血管構造をしていた（Figure1, 2, 4）。そのうち3病巣は一回転もつれているだけだった。BVNはICGAでは54眼中47眼（87.0%）、OCTAでも47眼（87.0%）で検出された。ICGAとOCTAで一致したのは46眼（85.2%）であった。Kappa値は0.34と低い一致率であった。

【考察】
　本研究ではB-scan画像を用いてポリープ状病巣の94.7%を検出できたが、それには本研究で用いたSS-OCTAのアルゴリズムや解像度の高さが寄与していると考えられる。また、CheungらはSS-OCTAのB-scan画像においてPCVの82.6%でRPE下に血流信号を認めたと報告している。しかし、ポリープ状病巣とBVN辺縁のもつれた血管構造との判別は難しい。
　SD-OCTでのPCVの感度特異度は95%に上るとする報告もあるが、これらの報告ではポリープ状病巣ひとつひとつの検出には注目していない。一方、本研究ではOCTとOCTAを用いてポリープ状病巣の形態を定義しており、これらの定義がPCVのポリープ状病巣の診断に役立つ可能性がある。
　また、enface画像でのBVNの検出率は72.2%、B-scan画像では87.0%であったが、大きい血液漿液性PEDの症例を除外した場合にはenface画像で79.5%と検出率が上昇し、enface画像でのBVNの検出率の低さには血液漿液性PEDが関与していると考えられる。
我々の研究では、PCVの診断方法として、侵襲的な造影剤を用いないB-scan OCTA画像を用いることが有用であることを示した。本研究ではPCVのみを対象として解析を行っているため、他のAMDの病型との鑑別のためにはさらなる研究が必要となる。

【結論】
　本研究で観察されたB-scan OCTAの診断的特徴を用いると、B-scan OCTAにおけるポリープ状病巣の検出はICGAとほぼ同等であることが示された。今後のPCVの診断は、侵襲のあるICGAに代わって非侵襲的なOCTAに移行していくことが期待される。