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Decreased Appendicular Skeletal Muscle Mass is Associated with Poor Outcomes after ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

佐藤 亮佑 横浜市立大学

2020.03.31

概要

【背景】
急性冠症候群（acute coronary syndrome:ACS）とは，冠動脈プラークの破綻とそれに伴う血栓形成により冠動脈内腔が急速に狭窄，閉塞し，心筋が虚血，壊死に陥る病態を示す症候群である（Libby et al., 1995）. ACS は心筋壊死の有無により不安定狭心症と急性心筋梗塞に分類され, さらに急性心筋梗塞は 12 誘導心電図での ST 上昇の有無により ST 上昇型急性心筋梗塞（ST-segment elevation acute myocardial infarction: STEMI）と非 ST 上昇型急性心筋梗塞（non-ST-segment elevation acute myocardial infarction: NSTEMI）に分類される. 発症早期の再灌流療法が STEMI 患者の予後を改善する確立された治療法であり, 本邦では経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention: PCI）が広く行われている. しかしながら近年では急性心筋梗塞患者の死亡率の低下は認められず（Takii et al., 2010）, 更なる予後の改善には患者をリスク層別化し, より高リスクな症例に積極的な治療介入が必要と考えられる. 一方社会全体の高齢化に伴い, 欧米のみならず本邦においても心筋梗塞患者の高齢化が進んでいる. フレイルは加齢に伴う筋力, 持久力, 生理機能の減衰を特徴とする症候群であり, 身体機能障害, 転倒, 入院および死亡を含む多くの有害事象との関連が報告されている （Morley JE et al., 2013）. 骨格筋量の減少はフレイルやサルコペニアの重要な要素であり, インスリン抵抗性や炎症, 頚動脈内膜の肥厚との関連が指摘されている（Ochi M et al., 2010）が, STEMI 患者における骨格筋量の予後への影響は明らかでない. そこで今回我々は STEMI 患者において, 急性期の四肢骨格筋量とその後の心血管イベント発症に関連があるかどうかを検討した.

【方法】
本研究は後ろ向きおよび前向きコホートとして本学倫理委員会の承認（承認番号: B190900039）を受けて行われた。対象は、2013 年 4 月から 2018 年 7 月までに横浜市立大学附属市民総合医療センター心臓血管センターに入院した STEMI 患者で冠動脈造影（coronary angiography：CAG）を施行し, 退院前に四肢骨格筋量を二重エネルギーX 線吸収法（dual-energy X-ray absorptiometry：DXA）で測定した 387 例（男性 315 例、女性 72 例、 平均年齢 66±13 歳）である。本研究における STEMI の診断基準, 30 分以上持続する典型的な胸部症状, 心電図で隣接する 2 誘導以上での 1mm 以上の ST 上昇, 血漿中の心筋トロポニンが健常者の上限値の 99％値を超える, 以上 3 項目を満たすことと定義した.入院中死亡となった症例, 冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting:CABG）の既往がある症例, 入院後にCABG を施行された症例, 維持透析中の症例, CAG および DXAが施行されなかった症例は除外した. 四肢骨格筋量の指標（appendicula skeletal muscle mass index：ASMI）は四肢骨格筋量（kg）を身長（m）の二乗で除した値と定義し, 4 分位を用いて最も低い群を Low ASMI 群（男性≦6.64 kg/m², 女性≦5.06 kg/m²), それ以外を High ASMI 群に分類した. 主要アウトカムは全死亡, 非致死性の心筋梗塞, 非致死性の虚血性脳卒中, 入院を要する心不全, 予期しない冠動脈の再血行再建と定義し, 平均 33 か月のフォローアップを行った.

【結果】
Low ASMI 群は High ASMI 群と比較して有意に高齢で（74±9 歳 vs 63±13 歳, p＜0.001）,冠動脈病変の複雑性を表す SYNTAX（SYNergy between PCI with TAXUS and Cardiac Surgery）スコアが高値であり（19.6±9.4 vs 14.6±7.6, p<0.001）, Killip 分類が 2 以上である割合が高かった（47％ vs 29％, p＜0.001）. フォローアップ中の主要アウトカム発生率は, Low ASMI 群がHigh ASMI 群よりも有意に高率であった（n = 24, 24.7％ vs n = 39, 13.4％, p=0.001）. 種々の冠動脈疾患危険因子で補正した Cox 比例ハザードモデルの多変量解析においても, Low ASMI 群であることは他の因子と独立した主要アウトカム発生の予測因子であった（調整ハザード比 2.03、95％信頼区間 1.04-3.96, p=0.04）.

【考察】
本研究では STEMI 症例において Low ASMI 群が High ASMI 群と比較し主要アウトカムの発生が有意に多いことが示された. 年齢, 性別, 腎機能, 糖尿病の有無, 脂質異常症の有無, Killip 分類, 心筋梗塞のサイズ, 体格指数（body mass index:BMI）, 体脂肪率および退院時スタチン処方の有無で調整した多変量解析でも, LowASMI 群でるあことは主要アウトカムの発生と有意に関連していた. 安定狭心症患者の除脂肪体重がその後の心血管イベントと相関する（Lavie CJ et al., 2012）というデータや, 握力や歩行速度が心血管死と相関する
（Matsuzawa et al., 2013）というデータはすでに報告されているが, 我々の知る限り STEMI 患者における四肢骨格筋量と予後の関係を報告したものはない. 筋量の低下と炎症や動脈硬化との関連性は以前より指摘されており（Kohara K et al., 2017）, 本研究でも Low ASMI 群が High ASMI 群と比較して有意に C 反応性蛋白値 (C-reactive protain：CRP)や SYNTAX スコアが高値であった. 今回の研究は観察研究であり四肢骨格筋量の低下と STEMI 後のイベントにおける因果関係を述べることはできないが, 四肢骨格筋量で表されるフレイルが, STEMI 後の心血管イベント発症のリスク層別化に有用であり得ることを示唆している.

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