リケラボ論文検索は、全国の大学リポジトリにある学位論文・教授論文を一括検索できる論文検索サービスです。

リケラボ 全国の大学リポジトリにある学位論文・教授論文を一括検索するならリケラボ論文検索大学・研究所にある論文を検索できる

リケラボ 全国の大学リポジトリにある学位論文・教授論文を一括検索するならリケラボ論文検索大学・研究所にある論文を検索できる

大学・研究所にある論文を検索できる 「非虚血性機能性僧帽弁閉鎖不全症に対する弁下処置を追加した僧帽弁置換術の有効性に関する研究」の論文概要。リケラボ論文検索は、全国の大学リポジトリにある学位論文・教授論文を一括検索できる論文検索サービスです。
リケラボ

コピーが完了しました

URLをコピーしました

論文の公開元へ論文の公開元へ
書き出し

非虚血性機能性僧帽弁閉鎖不全症に対する弁下処置を追加した僧帽弁置換術の有効性に関する研究

石垣, 隆弘 北海道大学

2022.03.24

概要

【背景と目的】
左室心筋障害による左室拡大（リモデリング）が原因で僧帽弁逆流を来す疾患を「機能性僧帽弁閉鎖不全症（FMR）」と呼び、虚血性心筋症に起因する虚血性FMRと非虚血性心筋症に起因する非虚血性FMRに分類される。FMRに対する外科治療では、僧帽弁形成術（MVP）で僧帽弁への治療のみを行っても、左室リモデリングが進行した症例では逆流再発が多く、リモデリングの改善（逆リモデリング）が得られない等の問題があったため、我々は左室リモデリングの進行度に応じて追加介入（乳頭筋接合術や左室形成術[SVR])を行う治療方針（MVP+SVR）をとってきた。しかし、虚血性FMRと異なり非虚血性FMRに対してその効果は十分ではなく、瘢痕組織の局在が不明瞭な非虚血性FMRでは、SVRによる左室切開がむしろ機能している心筋を障害してしまう影響を危惧した。このため、左室を切開せずに逆リモデリングを得るため、接合した乳頭筋を僧帽弁輪方向に大きく吊り上げる術式（PMTA）に僧帽弁置換術(MVR)を併施する術式（MVR+PMTA）を考案した。本術式の初期成績は良好であったが、従来術式との比較や実際にリモデリングが改善するかについては不明であった。本研究の目的は、MVR+PMTAが非虚血性FMRに対する有用な治療選択肢となりうるかを検証することである。以下の仮説に基づいて研究を立案した。
（研究1）MVR+PMTAは従来術式であるMVP+SVRに比して、術後生存率ならびに心機能改善効果において優れている。
（研究2）MVRにPMTAを追加することで左室逆リモデリングが得られる。

研究１
【対象と方法】
当院で非虚血性FMRに対して僧帽弁手術を行った連続34例を対象とし、以下の後方視的研究を行った。
１）非虚血性FMRに対して手術を施行したMVR+PMTA群7例とMVP+SVR群20例の術後生存率を比較した。各群でカプランマイヤー(KM)法を用いて術後生存期間を推定し、ログランク検定で群間比較するとともに、内科治療をした場合の予後予測モデル（シアトル心不全モデル：SHFM)を用いて算出した予測生存率と群内比較した。
２）負荷条件に影響されにくい心機能指標であるpreloadrecruitablestrokeworkrelationshipの傾き(Mw)の算出式を、僧帽弁手術前後に評価可能なように改良し、その妥当性ならびに正常値を検討した。MVR+SVR17例で術前Mwを新たな算出式および既報の算出式から求め、その相関をピアソンの順位相関係数で検証した。また健常成人10例で正常値を検討した。
３）上記研究対象27例中16例（MVR+PMTA群6例、MVP+SVR群10例）を対象に、左室駆出率（EF）ならびにMwを評価した。連続変数の経時的変化の検証には一元配置反復測定分散分析検定 (事後解析にTurkey法) を用いた。

【結果】
１）KM法で推定される術後生存期間はMVR+PMTA群で有意に長く（P=0.020）、1年生存率はMVR+PMTA群100%、MVP+SVR群65%であった。SHFMで算出される予測生存率との比較では、MVP+SVR群では予測と同等かやや劣っていたが、MVR+PMTA群では予測よりも良好であった。
２）2つの算出式で求められたMwは互いに良好な正の相関（r=0.80,P<0.001）を示し、新算出式を用いることの妥当性が示された。新算出式によるMwの正常値は89±7erg⸱cm-3⸱103であった。
３）MVR+PMTA後はMw（術前35±7erg⸱cm-3⸱103，術直後26±6erg⸱cm-3⸱103，6か月後42±11erg⸱cm-3⸱103[P=0.024]）、EF（術前23±8%，術直後23±6%，6か月後31±2%[P=0.022]）ともに術後6か月時点で術直後と比較して有意な改善を認めた。一方、MVP+SVR後にはいずれも有意な変化を認めなかった。

研究２
【対象と方法】
１）非虚血性FMRに対して手術を施行したMVR+PMTA群11例と単独MVR群8例を後方視的に比較した。術前、術直後、術後遠隔期の各時点においてテザリング長（TD，収縮中期の乳頭筋先端と僧帽弁輪までの距離）および左室収縮末期容積（ESV）を経胸壁心エコーを用いて測定し、その相関をSpearmanの順位相関係数で、経時的変化をFriedman検定（事後解析にBonferroni法）で検証した。
２）PMTAの効果発現機序について検討するため、MVR+PMTA群8例を対象に、ベクターフローマッピング検査を用いて左室内構造と血流動態の相関について検討した。

【結果】
１）両群間で術前TDとESVの値に有意差はなかった。MVR+PMTA群ではTDは術直後に（術前48mm，術直後30mm，遠隔期31mm[P<0.001]）、ESVは遠隔期に（術前159ml，術直後133ml，遠隔期82ml[P<0.001]）それぞれ有意な低下を認めたが、単独MVR群ではいずれも有意な経時的変化を認めなかった。一方、術前から遠隔期までのTDならびにESVの変化量の間には、両群において有意な相関が認められた（MVR+PMTA群：ρ=0.93，P<0.001；単独MVR群：ρ=0.71，P=0.047）。
２）MVR+PMTA術後20（中央値）か月時点において、TD/ESV比と左室収縮期エネルギー損失/左室一回仕事量比（左室収縮期エネルギー効率）の間に有意な相関が認められた（ρ=0.81，P=0.015）。

【考察】
研究１.MVR+PMTA後には、MVP+SVRあるいは内科治療と比較しても長期生存が期待できることが示唆された。また、Mwが収縮能とともに拡張能も反映する指標であることから、MVR+PMTA後には拡張能が障害されることなく収縮能が改善したと考えられた。
研究２.TDは左室内構造の計測値であるからESVの変化に応じて変化すること、結果として両者の変化量に相関を認めることは妥当と考えられる。一方、PMTAは強制的にTDを縮小させる術式であるため、本術式後にはTDとESVの間に相関が失われることが予測された。しかし、TDは術直後に、ESVは遠隔期に有意に低下することで、最終的にその変化量の間に有意な相関が認められた。これらの結果は、PMTAで強制的にTDを縮小することで、遠隔期に左室逆リモデリングが誘導されたことを示唆している。また、MVR+PMTA後に左室収縮期エネルギー効率とTD/ESV比との間に正の相関が認められたことから、PMTAでTDを小さくする程エネルギー効率が良好であることが示唆された。

【結論】
非虚血性FMRに対するMVR+PMTAは従来術式であるMVP+SVRに比して、術後生存率および心機能改善効果において優れていた。またMVRにPMTAを追加することで術後遠隔期に左室逆リモデリングが誘導された。MVR+PMTAは今後非虚血性FMRに対する治療選択肢の一つとして期待される。

論文の公開元へ

この論文で使われている画像

関連論文

関連論文をもっと見る

参考文献

Acker, M. A., Jessup, M., Bolling, S. F., Oh, J., Starling, R. C., Mann, D. L., Sabbah, H. N., Shemin, R., Kirklin, J., and Kubo, S. H. (2011) Mitral valve repair in heart failure: five-year follow-up from the mitral valve replacement stratum of the Acorn randomized trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 142, 569-574.

Adamo, M., Godino, C., Giannini, C., Scotti, A., Liga, R., Curello, S., Fiorina, C., Chiari, E., Chizzola, G., Abbenante, A., et al. (2019). Left ventricular reverse remodelling predicts long-term outcomes in patients with functional mitral regurgitation undergoing MitraClip therapy: results from a multicentre registry. Eur. J. Heart Fail. 21, 196-204.

Alfieri, O., Maisano, F., De Bonis, M., Stefano, P. L., Torracca, L., Oppizzi, M., and La Canna, G. (2001) The double-orifice technique in mitral valve repair: a simple solution for complex problems. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 122, 674-681.

Bach D.S., and Bolling S.F. (1995). Early improvement in congestive heart failure after correction of secondary mitral regurgitation in end-stage cardiomyopathy. Am. Heart J. 129, 1165–1170.

Bernard, J., Kalavrouziotis, D., Marzouk, M., Nader, J., Bernier, M., Pibarot, P., and Mohammadi, S. (2021) Prosthetic choice in mitral valve replacement for severe chronic ischemic mitral regurgitation: Long-term follow-up. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. Feb 3, [Online ahead of print].

Braun, J., van de Veire, N.R., Klautz, R.J., Versteegh, M.I., Holman, E.R., Westenberg, J.J., Boersma, E., van der Wall, E.E., Bax, J.J., and Dion, R.A. (2008). Restrictive mitral annuloplasty cures ischemic mitral regurgitation and heart failure. Ann. Thorac. Surg. 85, 430-436.

Crabtree, T.D., Bailey, M.S, Moon, M.R., Munfakh, N., Pasque, M.K., Lawton, J.S., Moazami, N., Aubuchon, K.A., Al-Dadah, A.S., and Damiano, R.J.Jr. (2008). Recurrent mitral regurgitation and risk factors for early and late mortality after mitral valve repair for functional ischemic mitral regurgitation. Ann. Thorac. Surg. 85, 1537-1542.

De Bonis, M., Lapenna, E., Maisano, F., Barili, F., La Canna, G., Buzzatti, N., Pappalardo, F., Calabrese, M., Nisi, T., and Alfieri, O. (2014) Longterm results (</=18 years) of the edge-to-edge mitral valve repair without annuloplasty in degenerative mitral regurgitation: implications for the percutaneous approach. Circulation 130, 19-24.

De Bonis, M., Lapenna, E., Buzzatti, N., La Canna, G., Denti, P., Pappalardo, F., Schiavi, D., Pozzoli, A., Cioni, M., Di Giannuario, G., et al. (2016) Optimal results immediately after MitraClip therapy or surgical edge-to-edge repair for functional mitral regurgitation: are they really stable at 4 years? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 50, 488-494.

Fino, C., Iacovoni, A., Pibarot, P., Pepper, J. R., Ferrero, P., Merlo, M., Galletti, L., Caputo, M., Ferrazzi, P., Anagnostopoulos, C., et al. (2018) Exercise hemodynamic and functional capacity after mitral valve replacement in patients with ischemic mitral regurgitation: a comparison of mechanical versus biological prostheses. Circ. Heart Fail. 11, e004056.

Freudenberger, R. S., Hellkamp, A. S., Halperin, J. L., Poole, J., Anderson, J., Johnson, G., Mark, D. B., Lee, K. L., and Bardy, G. H. (2007) Risk of thromboembolism in heart failure: an analysis from the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT). Circulation 115, 2637-2641.

Glower, D. D., Spratt, J. A., Snow, N. D., Kabas, J. S., Davis, J. W., Olsen, C. O., Tyson, G. S., Sabiston, D. C., Jr., and Rankin, J. S. (1985) Linearity of the Frank-Starling relationship in the intact heart: the concept of preload recruitable stroke work. Circulation 71, 994-1009.

Goldstein, D., Moskowitz, A.J., Gelijns, A.C., Ailawadi, G., Parides, M.K., Perrault, L.P., Hung, J.W., Voisine, P., Dagenais, F., Gillinov, A.M., et al. (2016). Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation. N. Engl. J. Med. 374, 344-353.

Holubarsch, C., Lüdemann, J., Wiessner, S., Ruf, T., Schulte-Baukloh, H., Schmidt-Schweda, S., Pieske, B., Posival, H., and Just, H. (1998) Shortening versus isometric contractions in isolated human failing and non-failing left ventricular myocardium: dependency of external work and force on muscle length, heart rate and inotropic stimulation. Cardiovasc. Res. 37, 46-57.

Itatani, K., Okada, T., Uejima, T., Tanaka, T., Ono, M., Miyaji, K., and Takenaka, K. (2013). Intraventricular Flow Velocity Vector Visualization Based on the Continuity Equation and Measurements of Vorticity and Wall Shear Stress. Japanese Journal of Applied Physics 52, 07HF16.

Kubota, K., Otsuji, Y., Ueno, T., Koriyama, C., Levine, R.A., Sakata, R., and Tei, C. (2010). Functional mitral stenosis after surgical annuloplasty for ischemic mitral regurgitation: importance of subvalvular tethering in the mechanism and dynamic deterioration during exertion. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 140, 617-623.

Kuwahara, E., Otsuji, Y., Iguro, Y., Ueno, T., Zhu, F., Mizukami, N., Kubota, K., Nakashiki, K., Yuasa, T., Yu, B., et al. (2006). Mechanism of recurrent/persistent ischemic/functional mitral regurgitation in the chronic phase after surgical annuloplasty: importance of augmented posterior leaflet tethering. Circulation 114, 1529-1534.

Lee, W.S., Huang, W.P., Yu, W.C., Chiou, K.R., Ding, P.Y., and Chen, C.H. (2003) Estimation of preload recruitable stroke work relationship by a single-beat technique in humans. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 284, 744-750.

Levy, W. C., Mozaffarian, D., Linker, D. T., Sutradhar, S. C., Anker, S. D., Cropp, A. B., Anand, I., Maggioni, A., Burton, P., Sullivan, M. D., et al. (2006) The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure. Circulation 113, 1424-1433.

Matsui, Y., Fukada, Y., Naito, Y., Sasaki, S., and Yasuda, K. (2005). A surgical approach to severe congestive heart failure--overlapping ventriculoplasty. J. Card. Surg. 20, 29-34

Matsui, Y., Shingu, Y., Wakasa, S., Ooka, T., and Kubota, S. (2019). Papillary Muscle Tugging Approximation for Functional Mitral Regurgitation. Ann. Thorac. Surg. 107, 427-429

Morita, S. (2018) Is there a crystal ball for predicting the outcome of cardiomyopathy surgery? Preload recruitable stroke work, may be a possible candidate. J. Cardiol. 71, 325-326.

Muller, D. W. M., Farivar, R. S., Jansz, P., Bae, R., Walters, D., Clarke, A., Grayburn, P. A., Stoler, R. C., Dahle, G., Rein, K. A., et al. (2017) Transcatheter mitral valve replacement for patients with symptomatic mitral regurgitation: a global feasibility trial. J. Am. Coll. Cardiol. 69, 381-391.

Robertson, J. O., Durrani, A. K., and Mihaljevic, T. (2008) Early failure of bioprostheses caused by adhesion of preserved leaflets after chordalsparing mitral valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 135, 1180- 1181.

Seki, T., Shingu, Y., Wakasa, S., Katoh, H., Ooka, T., Tachibana, T., Kubota, S., and Matsui, Y. (2019) Re-do mitral valve replacement for a bioprosthetic valve with central transvalvular leakage in a patient with ischemic cardiomyopathy: a case report. J. Artif. Organs 22, 177-180.

Serri, K., Bouchard, D., Demers, P., Coutu, M., Pellerin, M., Carrier, M., Perrault, L. P., Cartier, R., Page, P., Cossette, M., et al. (2006).

Is a good perioperative echocardiographic result predictive of durability in ischemic mitral valve repair? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 131, 565- 573.

Shingu, Y., Yamada, S., Ooka, T., Tachibana, T., Kubota, S., Tsutsui, H., and Matsui Y. (2009). Papillary muscle suspension concomitant with approximation for functional mitral regurgitation. Circ. J. 73, 2061- 2067.

Shingu, Y., and Matsui Y. (2012). Did we misunderstand how to calculate total stroke work in mitral regurgitation by echocardiography. Circ. J. 76, 1533–1534.

Shingu, Y., Kubota, S., Wakasa, S., Ooka, T., Kato, H., Tachibana, T., and Matsui, Y. (2015). Slope in preload recruitable stroke work relationship predicts survival after left ventriculoplasty and mitral repair in patients with idiopathic cardiomyopathy. J. Cardiol. 65, 157- 163.

Shingu, Y., Ooka, T., Katoh, H., Tachibana, T., Kubota, S., and Matsui, Y. (2018). Feasibility and limitations of mitral valve repair, with or without left ventricular reconstruction in non-ischemic dilated cardiomyopathy. J. Cardiol. 71, 329-335.

Shiraishi, Y., Kohsaka, S., Nagai, T., Goda, A., Mizuno, A., Nagatomo, Y., Sujino, Y., Fukuoka, R., Sawano, M., Kohno, T., et al. (2019). Validation and recalibration of Seattle heart failure model in Japanese acute heart failure patients. J. Cardiac. Fail. 25, 561-567.

Suma, H. (2009) Partial left ventriculectomy. Circ. J. 73, 19-22.

Tabata, T., Grimm, R. A., Greenberg, N. L., Agler, D. A., Mowrey, K. A., Wallick, D. W., Zhang, Y., Zhuang, S., Mazgalev, T. N., and Thomas, J. D. (2001). Assessment of LV systolic function in atrial fibrillation using an index of preceding cardiac cycles. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 281, 573-580.

Wakasa, S., Shingu, Y., Ooka, T., Katoh, H., Tachibana, T., and Matsui, Y. (2015). Surgical strategy for ischemic mitral regurgitation adopting subvalvular and ventricular procedures. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 21, 370-377

Warwick, R., Pullan, M., and Poullis, M. (2010). Mathematical modelling to identify patients who should not undergo left ventricle remodelling surgery. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 10, 661-665

Yun, K. L., Sintek, C. F., Miller, D. C., Pfeffer, T. A., Kochamba, G. S., Khonsari, S., and Zile, M. R. (2002) Randomized trial comparing partial versus complete chordal-sparing mitral valve replacement: effects on left ventricular volume and function. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 123, 707-714

日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン 急性・慢性心不全診療ガイドラ イン（2017 年改訂版）

日本循環器学会ガイドライン 循環器超音波検査の適応と判読ガイドライン（2021 年改訂版）

参考文献をもっと見る

全国の大学の
卒論・修論・学位論文
を
一発検索！

この論文の関連論文を見る