論文の公開元へ認知症医療と介護施設の現状と課題 : 全国横断調査の結果を中心に
概要
1 背景
2012年の世界保健機関（WHO）の報告書「認知症: 公衆衛生対策上の優先課題」によると、2010年の世界の認知症人口は3,560万人と推計され、2050年には1億人を超えると予測される1)。認知症の最大のリスクファクターは高齢化2),3)であり、超高齢社会のわが国においては、65歳以上の認知症有病率が2012年時点で15%、認知症人口は462万人4)と推計され、団塊の世代が75歳以上となる2025年には認知症有病率は20%に上昇し、認知症人口は700万人を超えるとの推計も発表された5)。
医療介護の需要が急増する2025年を展望すれば、「効率的かつ質の高い医療介護提供体制の構築」は、わが国において急務である6)。認知症高齢者に、急性期・回復期・慢性期の医療、介護、生活支援など、その時々の状態に必要とされる支援を途切れることなく届けるには、複数のサービス機関が協力して対応する必要がある7)。そして、この提供体制が効果的に機能するためには、各機関の明確な役割分担と緊密な連携が必要とされる6),7)。
厚生労働省（以下、厚労省）の2012年の報告によると、2010年時点で介護保険サービス利用中の認知症自立度II以上の高齢者数は約280万人であり8)、2025年には約470万人に増加すると推計された8)。また2010年時点では、約102万人が介護施設に入所中、約38万人が病院に入院中であった8)。病院の中には精神病床も含まれ、2011年の厚労省の報告によると、精神病床の認知症入院患者数は5.2万人であった9)。認知症に伴い高頻度で出現する行動・心理症状（BPSD: Behavioral and psychological symptoms of dementia）は介護負担が大きく、施設入所や入院の要因となりうる10),11)。わが国においては認知症患者の精神病床の入院の大半がBPSD関連であり、認知症高齢者の医療と介護サービス機関の役割分担においては、精神科医療の役割の明確化も必要とされる9)。
しかしながら、認知症高齢者の医療と介護サービス機関の機能分化は重要であるにもかかわらず、その実態は不明である。本研究の目的は、認知症医療と介護サービス機関の機能分化の実態を明らかにすることである。そのためには、まず、これまでのわが国における認知症施策の変遷の中で、認知症医療と介護がどのように位置づけられ、各々を担う施設がどのような役割を担ってきたのかを知る必要がある。例えば、過去には病院が介護を代替していた時代があった12)。以下に、認知症施策の変遷とそれに伴う各施設の役割の変化について概観する。
2 認知症施策の変遷と医療系および介護系施設の創設
わが国では1963年に老人福祉法が制定され、同年、要介護高齢者の収容と生活援助を目的として、老人福祉施設である特別養護老人ホーム（以下、特養）が創設された。病院をモデルとした仕様13)で、供給量は乏しかった12)。
1970年代以降、高齢化に伴い要介護高齢者が増え、「寝たきり老人」が社会問題化していった14)が、介護の担い手は家族とされ、福祉の供給は限定的であった15)。そして、老人医療費が無料化（1973年～1982年）され、老人病院が増加12)していったことから、要介護高齢者が老人病院に入院する事例が増え、病院が介護を代替する状況が生じた12)。
認知症高齢者の家族介護が破たんした場合は、厚生省（現在の厚労省）の通達（1964年）で、認知症患者は特養の入所対象外とされていたことから、高齢精神障害者として精神科病院に入院する事例が多かった15)。民間の精神科病院は1950年代末から増加し16)、未整備の障害者福祉施設に代わり、精神障害者の受け皿となっていた16)。
1985年以降、認知症高齢者は特養の入所対象となるが15)、その契機となったのが社会保障審議会の「老人福祉の在り方について（建議）」17)（以下、建議）である。同審議会は、高齢化が進行するわが国では認知症対策が急務であると述べ、また、認知症高齢者の特養での受け入れと、精神科病院での入院においては認知症の特性を配慮した処遇がなされることを求めた17)。
そして1986年、厚生省に痴呆（当時。以下同様）対策本部が設置され18)、1988年には老人性痴呆専門病棟が、1989年には老人性痴呆疾患センターが創設された18)。
また、医療と介護の両機能を有し、退院後の在宅復帰を支援する施設として、1987年に同省は老人保健施設（以下、老健）を創設した15)。
さらに、高齢化の進行と高齢者を取り巻く家族の変化に伴い介護の社会化が求められ、厚生省は1990年代からの検討を経て、2000年に介護保険制度を施行した12)。痴呆対応型共同生活介護（以下、グループホーム）も2000年に制度化された15)。
介護保険施行後、介護サービスの供給は増加していくが、2003年時点では、高齢者介護研究会（厚労省老健局長の私的研究会）によると「わが国の身体介護の水準は高い一方で、痴呆ケアは未熟」19)であり、「痴呆ケアの充実が21世紀の大きな課題」19)であった。
厚労省は2004年、これまでの名称の「痴呆」を「認知症」へと変更し20)、2005年から認知症の理解浸透のため「認知症サポーター」養成活動を開始し21)、2006年に地域密着型介護老人福祉施設（以下、地域特養）と小規模多機能型居宅介護を創設した15)。
2008年、「たとえ認知症になっても安心して生活できる社会を早期に構築する」ことが必要との認識の下、「認知症の医療と生活の質を高める緊急プロジェクト」22)が組まれ、厚労省は有識者や介護関係者との検討を重ね、実態調査や認知症ケアの普及などの今後の認知症対策を示す報告書を公表した22)。また、2010年に同省は「精神病床における認知症入院患者における調査」（以下、2010年の調査）23)を実施し、調査結果である精神病床の認知症入院患者の平均在院日数（944.3日（中央値336日））を報告した23)。
さらに、厚労省の審議会「新たな地域精神保健医療体制を構築するための検討チーム（第2ラウンド）」（2011年）は、外来・訪問診療など地域生活を支えるサービスの拡充、入院期間の短縮化などについて議論し9)、認知症治療病棟の入院患者の50%が退院するまでの期間を、当時の6ヶ月から2ヶ月へと2020年までに短縮する目標を定めた9)。その後の報告書「今後の認知症施策の方向性について」の中で同省は、「認知症の人は、精神科病院や施設を利用せざるを得ない」という考えを改め、「認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けることができる社会」の実現を目標にすると述べた24)。
そして、厚労省は2012年に「認知症施策推進5か年計画（オレンジプラン）」18)を、2015年には関係省庁と共同で策定した「新オレンジプラン」25)を発表し、その時の容態に最適な場所で医療・介護が提供される「循環型の仕組み」を提唱した。2019年には認知症施策推進関係閣僚会議でとりまとめた「認知症施策推進大綱」を発表した26)。
3 患者特性とニーズに応じた施設の機能分化の変遷
社会保障審議会は、前項で述べた1985年の建議において、医療機関である老人病院と福祉施設である特養の患者特性に差異がみられない点にも疑問を投じた17)。
その後、老人病院は1993年の医療法改正により、長期療養のための医療機関である療養型病床群へと再編され、2000年の介護保険施行後は、医療療養病床と介護療養病床に分けられた27)。前者が医療保険適用で主に医療を必要とする患者対象とされ、後者が介護保険適用で主に介護を必要とする患者対象とされた27)。
また、厚生省は1970年、一般病床における180日を超えた入院を長期入院と定義していた28),29)が、2003年に一般病床と療養病床の区分が明確化され28)、その後の急性期加算および2004年からの診療報酬包括化などの診療報酬の改定が、病床の機能分化と一般病床の入院期間短縮化の促進に寄与した12)。さらに2008年からは、一般病床に入院する高齢者は90日を超える入院で診療報酬が減額されることになり、以降、90日を超える入院が長期入院とみなされるようになった30)。また2014年には、急性期治療終了後の継続的治療や在宅復帰支援のための病床である地域包括ケア病床が新設された12)。
一方、介護療養病床は、2006年の診療報酬改定に先立って実施された実態調査の結果、同病床の入院患者の特性が、医療療養病床の入院患者の特性と大きな差が見られなかったことから、廃止が決定された27)。しかしながら、医療と介護が提供される施設への需要は高く、療養病床に生活機能を強化した介護施設である介護医療院が2018年に創設された31)。介護療養病床は2024年3月末を期限に廃止される予定であり、現在、介護療養病床から介護医療院への転換が進行中である31)。
また、老健は、老健と特養の患者特性に大きな差異がなく、両者の役割の区別が不明確であるとの指摘があったことから、老健の在宅を支える機能が2011年から強化されるようになった32)。
このように、高齢化に伴う慢性期医療と介護需要の増加などのニーズの変化に対応して6)、施設類型の創設や施設機能の見直しがなされてきた。
4 認知症の精神科入院医療
精神病床の入院については、2004年からは、原則として、1年以上の入院患者が長期在院者とされるようになった16)。しかしながら、認知症治療病棟の期待される役割は急性期BPSDの短期集中治療9)であるため、前項で述べたように、入院患者の50%が退院できる期間を2020年までに2ヶ月にするという目標が2011年に定められ9)、30日および60日を超える入院で診療報酬が減額される。このため、菊地らは、入院長期化の要因を検討する上で、60日を超える入院を長期入院と定義した34)。
しかしながら、2017年7月26日に開催された中央社会保険医療協議会の第357回総会において、認知症治療病棟の入院患者は61日以上の在院者が9割を占めることが明らかにされた35)。
もとより、精神病床の認知症患者の入院期間は、2010年の調査（平均在院日数944.3日（中央値336日））23)および以下の研究で報告されるように、長い傾向にある。前田の2011年の全国の認知症治療病棟を対象とした調査では、平均在院日数は722日（中央値478.2日）と報告され36)、2009年から2010年までの国保のレセプトデータを用いた「福岡県の認知症入院患者の在院日数に関する研究」によると、平均在院日数は1,441.4日（約3.9年）で、中央値は738.0日（約2年間）であった37)。また、Okumuraらの研究では、2014年4月から2016年3月までの認知症治療病棟における43,676人の新規入院患者の退院率は、90日以内で38.3%、180日以内で55.7%、270日以内で63.4%、360日以内で68.0%と報告された38)。
治療期間が延伸する理由としては、入院前の多剤服薬の影響で薬剤調整に時間を要する39)事例や身体合併症40)などの事例が報告されている。
治療終了後に退院できずに入院期間が延伸する要因としては、BPSD36)、重度認知症36)、経管栄養実施28)などの患者要因の他、単身37)または老夫婦世帯などの家族要因34),41)があげられ、低年金など経済的要因34),41),42),43)との関連も示されている。
一方で、BPSDの短期治療は可能であるとの報告44),45),46)もある。また、介護施設からの入院者は治療終了後に速やかに元施設に戻る傾向にある44),46)が、自宅や元施設に復帰できない場合は、新たな施設入所までの待機期間を要し44)、短期入院群と長期入院群との入院期間の差が大きい44),47)との報告もある。
介護力の高い資源の増加が地域の入院期間短縮化に寄与したとの報告48),49)もあり、劉らは認知症患者の治療終了後の退院先となる介護施設の整備が急務であると述べている37)。
5 機能分化についての実態把握の必要性について
本章では、医療と介護および各施設の機能分化がなされていく過程、認知症施策の変遷、および、認知症の精神病床入院の状況について概観した。
増加の一途を辿る認知症高齢者を支えていくためには、資源の効率的かつ適切な供給が求められる6),7)。認知症高齢者の生活の質（QOL）の維持・向上のためにも、急性期症状の寛解後は、療養に適した環境の介護施設や自宅などへの円滑な退院が望ましい。そして、その時の状態にふさわしい環境で途切れなくケアが提供されていくためには、各サービス機関の役割分担の明確化が重要6),7)であるが、施策の紆余曲折を経た現行の認知症ケアの現場における機能分化の状況は不明である。
そこで、本研究においては、身体科・精神科医療と介護領域における施設種ごとの認知症患者の特性を比較することで、施設機能に応じた患者の棲み分け即ち機能分化の実態把握を試みる。
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