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分娩後大量出血における分娩の進行と子宮収縮剤の関連について : 大規模データベースによる症例対照研究

西田, 恵子 筑波大学 DOI:10.15068/0002000922

2021.08.03

概要

2017 年、全世界で約 295,000 人の女性が妊娠中および出産後に死亡し、妊産婦死亡率は出生 10 万人あたり約 211 人であったと報告されている[1]。妊産婦死亡の減少はミレニアム開発目標の一つとして掲げられており、2030年までに妊産婦死亡率を出生 10 万人あたり約 70 人にまで減少させることを達成目標としている。全世界における妊産婦死亡の原因について把握するために、妊産婦死亡に関して公表されている科学論文や政府の報告書、合計 126 のデータセットを分析したシステマティックレビューが 2006 年に公開され、全世界における妊産婦死亡の原因について初めて論じられることとなった。このシステマティックレビューでは、地域間や地域内でのばらつきはみられるものの、妊産婦死亡の原因として、出血と高血圧疾患が重要な要素であると結論づけられた[2]。高血圧疾患は妊娠中の適切な管理により妊産婦死亡を回避することは可能である。一方で、分娩後の大量出血は発症予測が困難である上に一度大量出血が起こった場合、妊産婦死亡に直結する可能性が高いため、非常に大きな問題である。

分娩後大量出血（Postpartum hemorrhage; PPH）は、全世界における妊産婦死亡の主要な原因の一つであり[3,4]、その発生率は全分娩の 2～8％と報告されている[5-8]。

日本においては、1995 年に、厚生労働省により母体死亡調査グループ（Confidential Inquiry into Maternal Deaths Research Group; CIMDRG）が結成され、国際疾病分類第 9 版（ICD-9）に基づいた母体死亡症例を対象として、死亡診断書や各臨床状況から初めて母体死亡の状況を体系的に精査した。2 年間で 230 名の母体死亡患者が調査対象となり、最も多かった原因は産前および産後の出血であった[9]。2010 年より日本産婦人科医会により開始された妊産婦死亡報告事業における調査結果において、産科危機的出血は母体死亡原因として最も多くを占めていた[10]。近年、国民健康保険請求額を用い、大量輸血を要した重症 PPH に関する全国的な調査が行われたが、分娩後の子宮が収縮せずに起こる弛緩出血に続く重症 PPH は年々増加傾向にあると報告されている[11]。

一度 PPH が発生すると大量の血液が急速に失われ、母体循環動態の破綻や播種性血管内血液凝固（Disseminated intravascular coagulation; DIC）を引き起こし、医療資源や人員が乏しく、速やかに輸血を開始し、集学的治療を開始することが困難な有床診療所では対応が遅れる可能性が高い[12]。

PPH の危険因子について、これまで多くの研究が行われてきた。その結果、生殖補助技術（Assisted reproductive technology; ART）による妊娠、多胎、巨大児、羊水過多、妊娠高血圧症候群（Hypertensive disorders of pregnancy; HDP）の合併、子宮筋腫の合併、母体血液凝固疾患、および前置胎盤や常位胎盤早期剥離などの胎盤異常など、様々な要素が PPH の危険因子として認識されている[13-35]。これらの危険因子は、分娩開始前に、妊婦に対する問診や妊婦健康診査、および超音波検査などによって発見され得る。分娩前にこれらの危険因子が検知された場合は、あらかじめ自己血を貯血しておいたり、有床診療所であれば集学的治療が可能な周産期センターでの分娩管理のために妊婦を転院させたりと、PPH へ備えておくことが可能である。

しかしながら、PPH の原因の 70-80%を占める弛緩出血は、分娩後、十分な子宮収縮が得られないことによって起こるが[7, 36-38]、上記のような分娩前の危険因子を持たない妊婦でも突然発症する可能性があるため、その発症を予測することは困難である。

弛緩出血の発症に絞ってその発症を予測する危険因子を調べた研究はほとんどない。一方で、弛緩出血を含む PPH の危険因子については、分娩誘発や陣痛促進など子宮収縮剤の使用との関連が報告されている[13, 39-41]。分娩誘発や陣痛促進は、HDP、胎児発育不全、羊水過少、前期破水、胎児機能不全など、妊娠継続に伴う母体および児へのリスクを低減させるために行われる一方で、分娩予定日を超えても陣痛が発来しない場合や陣痛が弱いことにより分娩が進行しない場合に行われることが多い。このような症例は、何らかの要因で自然陣痛が発来しない、または十分に有効陣痛が得られないために分娩の進行が滞ってしまっている可能性があるが、この背景には十分な子宮収縮力が備わっていない状態があり、その多くには弛緩出血が含まれている可能性が高いと想定される。

そこで我々は、子宮収縮力に左右された分娩進行の異常が、分娩後の子宮収縮力の低下につながり、弛緩出血を中心とした PPH の発生に関連するのではないかという仮説をたてた（Figure 1）。弛緩出血の明確な診断基準は存在しないため、今回我々は、解析対象を絞り込むことで弛緩出血による PPH に焦点を当てた解析を目指した。そして、仮説をもとに、子宮収縮力が低いことによる分娩進行の 3 つの異常と弛緩出血による PPH 発生との関連を明らかにするために、大規模データベースを用いて症例対照研究を行った。

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参考文献

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