実臨床におけるリナクロチドの使用実態及び便秘診療状況に関する研究―適正使用に向けた早期エビデンス創出―
概要
実臨床におけるリナクロチドの使用実態及び
便秘診療状況に関する研究
—適正使用に向けた早期エビデンス創出—
2023 年 1 月
林
俊宏
実臨床におけるリナクロチドの使用実態及び
便秘診療状況に関する研究
—適正使用に向けた早期エビデンス創出—
筑波大学大学院
理工情報生命学術院
生命地球科学研究群
生命産業科学学位プログラム
博士(生物工学)学位論文
林
俊宏
目次
序論 ......................................................................1
1 研究背景 ..............................................................1
2 育薬における課題 ......................................................3
3 本研究の目的 ..........................................................4
本論 ......................................................................9
第1章
リナクロチドの適正使用に向けたエビデンス創出 .......................9
1.1 国内第 3 相試験データの併合解析 ......................................9
1.1.1
背景及び目的 ...................................................9
1.1.2
対象と方法 .....................................................9
1.1.3
結果 ..........................................................11
1.1.4
考察 ..........................................................13
1.2 IBS-C 長期特定使用成績調査 .........................................16
1.2.1
背景及び目的 ..................................................16
1.2.2
対象と方法 ....................................................16
1.2.3
結果 ..........................................................18
1.2.4
考察 ..........................................................21
1.3 まとめ .............................................................24
第2章
慢性便秘診療の実態調査 ...........................................51
2.1 背景及び目的 .......................................................51
2.2 対象と方法 .........................................................51
2.3 結果 ...............................................................53
2.4 考察 ...............................................................57
i
2.5 まとめ .............................................................59
総括 .....................................................................70
1 リナクロチドの市販後における早期エビデンス創出に関する考察 ...........70
2 育薬において期待されるエビデンス創出の今後の展望 .....................73
引用文献 .................................................................76
謝辞 .....................................................................83
発表論文目録 .............................................................84
ii
表目次
表 1
Rogers による臨床試験の 5 つの限界 ...............................6
表 2
ブリストル便形状スケール(BSFS)...............................25
表 3
国内第 3 相試験の非盲検期における減量基準 .......................26
表 4
下痢発現の有無別の患者背景・疾患特性 [併合解析] ................27
表 5
サブグループ別 SBM 頻度の週平均値の変化量の調整済み平均値(リナクロ
チド投与群,4 週時)[併合解析] .................................28
表 6
評価スケジュール [長期特定使用成績調査] ........................29
表 7
患者背景 [長期特定使用成績調査]................................30
表 8
本剤の投与状況 [長期特定使用成績調査] ..........................31
表 9
副作用発現状況 [長期特定使用成績調査] ..........................32
表 10
患者背景別の下痢(副作用)発現状況 [長期特定使用成績調査] ......33
表 11
投与状況別の下痢(副作用)発現状況 [長期特定使用成績調査] ......34
表 12
1 日投与量別の下痢の程度 [長期特定使用成績調査] ................35
表 13
下痢発現時の本剤の処置と転帰 [長期特定使用成績調査] ............36
表 14
患者背景別の全般改善度(最終評価時 a)[長期特定使用成績調査] ....37
表 15
投与状況別の全般改善度(最終評価時 a)[長期特定使用成績調査] ....38
表 16
患者背景(患者調査;医療機関治療群) ...........................61
表 17
65 歳以上の慢性便秘症患者に対する第一選択薬(医師調査) ........62
iii
図目次
図 1
リナクロチドの構造式 ...........................................7
図 2
リナクロチドの作用機序 .........................................8
図 3
リナクロチド 0.25 mg への減量後の SBM 頻度の推移 [併合解析] ......39
図 4
リナクロチド 0.25 mg への減量後の便形状スケールの推移 [併合解析] 40
図 5
リナクロチド投与群での電解質の推移 [併合解析] ..................43
図 6
リナクロチド投与群での便形状スケールの分布の推移 [併合解析] ....44
図 7
症例構造 [長期特定使用成績調査]................................45
図 8
下痢の時期別発現状況 [長期特定使用成績調査] ....................46
図 9
投与開始時と比べた評価時期別の全般改善度 [長期特定使用成績調査] 47
図 10
臨床経過の推移 [長期特定使用成績調査] ..........................50
図 11
性年代別慢性便秘症患者数(医師調査) ...........................63
図 12
患者が特に困っている便秘症状と医師が診断にあたり重視する症状 ...64
図 13
患者が特に困っている便秘症状(医療機関治療群;男女別) .........65
図 14
現在服用中の薬剤別にみた排便頻度(患者調査;医療機関治療群) ...66
図 15
現在服用中の薬剤別にみた便形状(患者調査;医療機関治療群) .....67
図 16
医師調査,患者調査(医療機関治療群)における薬剤別の治療満足度 .68
図 17
患者調査(医療機関治療群)における症状別及び薬剤別の治療満足度(男
女別) ........................................................69
iv
略語一覧
略語
略語の説明
BMI
Body mass index:ボディマス指数
BSFS
Bristol stool form scale:ブリストル便形状スケール
Ca
Calcium:カルシウム
cGMP
Cyclic guanosine monophosphate:サイクリック GMP
CIC
Chronic idiopathic constipation:慢性特発性便秘症
Cl
Chlorine:クロール
CSBM
Complete spontaneous bowel movement:完全自然排便
EU
European union:欧州連合
GC-C
Guanylate cyclase C:グラニル酸シクラーゼ C
GCP
Good clinical practice:医薬品の臨床試験の実施の基準
GP
HP
General practitioner:開業医/かかりつけ医
Good post-marketing study practice:医薬品製造販売後調査・試験の実施
の基準
Hospital:病院
IBS
Irritable bowel syndrome:過敏性腸症候群
IBS-C
Irritable bowel syndrome with constipation:便秘型過敏性腸症候群
ICH
International council for harmonisation of technical requirements for
pharmaceuticals for human use:医薬品規制調和国際会議
K
Potassium:カリウム
LLN
Lower limit of normal:基準値下限
MedDRA/J
Medical dictionary for regulatory activities/Japanese version:ICH 国際医薬
用語集日本語版
Mg
Magnesium:マグネシウム
Na
Sodium:ナトリウム
SBM
Spontaneous bowel movement:自然排便
OTC
Over the counter:市販薬
PRO
Patient reported outcome:患者報告アウトカム
QOL
Quality of life:生活の質
RCT
Randomized controlled trial:ランダム化比較試験
RMP
Risk management plan:医薬品リスク管理計画
ULN
Upper limit of normal:基準値上限
GPSP
v
用語一覧
用語
用語の定義
機能性消化管障害
消化器疾患を疑う症状があるにも関わらず,症状を説明
できる器質的,全身的,あるいは代謝性疾患のない症候
群の総称
労働生産性
就業者一人当たりが働いて生み出す付加価値の割合
早期エビデンス創出
医薬品の市販後,数年以内にエビデンスを構築すること
育薬
有害事象
医薬品の製造販売承認を取得後,医薬品の効果や安全性
をより高めるために研究と開発を継続していく過程
医薬品(治験薬含む)を投与された患者に生じたあらゆ
る好ましくない,あるいは意図しない医療上の兆候であ
り,薬物との因果関係の有無は問わない
副作用
有害事象のうち,本剤との因果関係が否定できない事象
ベースライン
比較観測の開始時点と判断される時点の測定値/所見
バイアスを抑えるため,偶然の要素を利用して割り付け
を行うことにより,臨床試験被験者を治療群または対照
群に割り振るプロセス
評価の対象となる可変数量,質または量が変化するすべ
ての特性,現象,イベント
RMP に規定された安全性検討事項のうち,医薬品との
関連性が十分な根拠に基づいて示されている有害な事象
のうち重要なものを指す
動物実験データ,諸外国での使用経験,臨床試験デー
タ,構造や機能が類似している医薬品から予測される有
害な事象など,承認時の指摘などを考慮し,重点的に調
査する必要があると判断され,調査実施計画書に規定さ
れた項目
ランダム化
評価項目
重要な特定されたリスク
重点調査項目
vi
序論
1
研究背景
過敏性腸症候群(Irritable bowel syndrome,IBS)は器質的疾患を伴わず,腹痛・腹部
不快感と便通異常(下痢,便秘)を主体とし,それらの消化器症状が長期間持続もし
くは悪化・改善を繰り返す機能性消化管疾患である 1)。IBS は特定の時点の便形状に基
づいて 4 つのサブタイプ[便秘型 IBS(IBS-C),下痢型 IBS(IBS-D),混合型 IBS(IBSM)及び分類不能型 IBS(IBS-U)
]に分類されている 1)。IBS は致死的な疾患ではない
が,その症状により行動が制限されることで社会的活動に支障を来し,QOL が著しく
低下することが示されている 2, 3)。機能性消化管障害の診断基準として国際的に広く用
いられている Rome III 基準 1)を用いた一般成人を対象としたインターネット調査では,
IBS の有病率は約 13%であったと報告されている 4)。このように IBS は頻度の高い疾
患でありながら国内では IBS-C に対する適応を有する薬剤がなく,IBS-C に対する効
能または効果を有する薬剤の開発が医療現場から望まれていた。
同様に便秘は世界的に高頻度で認められる機能性消化管障害の一つであり,日本の
便秘の有訴率は,男性 2.6%,女性 4.9%とされ,男女とも加齢によりその割合は増加す
る 5)。また,慢性便秘症患者は健康人と比較して QOL や労働生産性が著しく低下して
いることが報告されている 6)。薬物療法は,食事指導・生活指導と並び便秘の標準治療
の一つと考えられ,さまざまな作用機序の薬剤が用いられているが,副作用や長期使
用時の耐性・習慣性などの課題が存在している 7)。そのため,有効性や安全性に優れ,
かつ長期使用が可能な慢性便秘症に対する効能または効果を有する薬剤の開発が医療
現場から望まれていた。
リナクロチド(図 1)は,Ironwood Pharmaceuticals, Inc.が見出した 14 個のアミノ酸
残基からなる合成ペプチドで,グアニル酸シクラーゼ C(guanylate cyclase C,GC-C)
1
受容体 8, 9)に高い選択性と高い結合親和性を有する GC-C 受容体作動薬である 10)。リナ
クロチドは腸管の管腔表面に存在する GC-C 受容体を活性化することにより,細胞内
cGMP 濃度を増加させる。これにより主に嚢胞性線維症膜貫通調整因子(CFTR)が活
性化され,腸管腔内への塩化物イオン 11, 12)及び重炭酸イオン分泌 13)を増大させる。そ
の結果,腸液分泌が増加し,腸管輸送能の亢進が示唆された。また,腸管上皮細胞内
で産生された cGMP はトランスポーターを介して粘膜下組織に輸送され,求心性神経
の発火を抑制することにより大腸痛覚伝達を抑制
14, 15)
することが示唆された(図 2)。
これらの薬理作用は,IBS-C 及び慢性便秘症(器質的疾患による便秘を除く)に対する
効果を裏付ける作用と考えられ,加えて,既存薬で報告されている問題点を有してい
ない。また,リナクロチドは米国,カナダ,メキシコでは IBS-C 及び慢性特発性便秘
症(CIC)の承認を,欧州連合(EU),スイスでは IBS-C の承認を取得しており,本邦
でも IBS-C 及び慢性便秘症の新たな治療選択肢として臨床開発することに意義がある
と考えられた。
国内では, IBS-C 患者を対象とした第 3 相試験 16)[CL-0031]を実施し,主要評価
項目に設定した 12 週間における IBS 症状の全般改善効果のレスポンダー率及び完全
自然排便(CSBM)のレスポンダー率のいずれも,リナクロチド 0.5 mg 群のプラセボ
に対する優越性が認められ,IBS-C に対する効果は,投与開始から 52 週間にわたり維
持された。また,リナクロチド 0.5 mg を 1 日 1 回,朝食前に 52 週間投与した場合の
安全性に大きな問題は認められなかったため,医薬品製造販売承認申請を行い,2016
年 12 月に「便秘型過敏性腸症候群」の効能・効果で承認を取得した。次に,慢性便秘
症(器質的疾患による便秘を除く)患者を対象とした第 3 相試験 17)[CL-1031]を実施
し,主要評価項目として設定した投与 1 週目の自然排便(SBM)頻度の週平均値の変
化量で,リナクロチド 0.5 mg 群のプラセボに対する優越性が認められ,有効性は最長
56 週間にわたり概ね維持された。また,リナクロチド 0.5 mg を 1 日 1 回,朝食前に最
2
長 56 週間投与したときの安全性に大きな問題は認められなかったため,医薬品製造販
売承認事項一部変更承認申請を行い,2018 年 8 月に「慢性便秘症(器質的疾患による
便秘を除く)」の効能・効果で追加承認された。リナクロチドは IBS-C 及び慢性便秘症
の新たな治療選択肢として承認を取得したことで,医薬品を開発し,製造販売承認を
目指す創薬から市販後の医薬品の医学的・科学的価値を維持・増大させるための活動
を行う育薬へ移行することとなった。
2
育薬における課題
医薬品の臨床開発では,臨床試験を実施することで治験薬の適応症に対する有効性
の検証と共に安全性を評価し,承認のための根拠となるデータを収集する。一方で,
臨床開発における有効性及び安全性情報はある限られた条件下のものであり,得られ
る有効性及び安全性に関する知見は極めて限定的である。臨床試験は 5 つの Toos(表
1)で表現されるように実臨床と比べて患者数が少ないこと,特殊な患者は除外されて
いること,小児や高齢者は除外されていること,投与方法が単純なこと,投与期間が
短いことなどの偏りがある 18)。市販後は,臨床試験とは異なる多様な環境下で使用さ
れて初めて重大な副作用が明らかになることもあり
19)
,承認時までに収集される情報
のみで医薬品のプロファイルの全容を明らかにすることは困難であり,リナクロチド
の適正使用を促進する情報としては必ずしも十分ではない。
リナクロチドの市販後の安全対策の強化を目的に作成された医薬品リスク管理計画
書(RMP)20)では,安全性検討事項のうち医薬品との関連性に十分な根拠がある副作
用として下痢を「重要な特定されたリスク」に設定している。下痢は,これまでの国
内 16, 17),海外臨床試験 21-24)及び海外の市販後において最も高頻度に認められた副作用
であり,本剤の薬理作用の過剰発現によって下痢のリスクが高まるおそれがあると考
えられるため,下痢発現に影響を与える因子など臨床現場でリナクロチドを適正に使
3
用するための新たな知見を早期に提供することが求められる。
また,リナクロチドは米国,EU を始めとし世界の様々な国と地域で承認されている
が,国内と海外では承認用量が異なっている。国内では第 2 相用量探索試験 25, 26)の有
効性及び安全性の結果に基づき,リナクロチド 0.5 mg が日本人の IBS-C 患者及び慢性
便秘症患者の治療に最適な用量であるとの判断で開発が進められ,両疾患ともに 0.5
mg/日で承認を取得している。一方で,米国では IBS-C は 0.29 mg/日,CIC は 0.145 mg/
日または 0.072 mg/日で承認を取得している。日本人の IBS-C 患者及び慢性便秘症患者
が米国よりも高用量のリナクロチドを必要とする背景には,内因性(遺伝子的背景),
腸内細菌叢,食生活の差異などいくつかの要因が関与していることが示唆されている
16, 17)
。このことより,国内の承認用量と異なる海外データの医療従事者への積極的な
情報提供活動は許容されておらず 27),市販後に使用可能なリナクロチドの有効性及び
安全性情報は国内臨床試験や市販後の期間に得られた情報に限られる。
さらに,リナクロチドが承認を取得した IBS-C と慢性便秘症は共に QOL や労働生産
性を著しく低下させることが知られており 3, 4, 6),社会的な影響が大きいと考えられる。
とりわけ慢性便秘症はありふれた疾患であることから診療科を問わず様々な医師によ
り治療されているが,治療目標を定めたガイドラインも 2017 年に我が国で初めて発刊
されるまでは存在しておらず,治療は医師の裁量に委ねられていた。便秘治療におい
て重要なことは,症状を改善し患者の QOL を向上させることである。そのためには,
患者が困窮する症状を正確に把握し,科学的に病態に基づいた治療を促進するための
エビデンス創出もリナクロチドの適正使用を推進する上で重要と考える。
3
本研究の目的
市販後の数年間は,リナクロチドの適正使用を促進するための情報は限定的であり,
新たな知見が求められている。特に薬理作用に基づく副作用と考えられる下痢のマネ
4
ジメントに関する医療従事者のアンメットニーズは高く,これらのエビデンスを構築
し,速やかに医療現場に届けることが,安全で高質な医療の実現に繋がると考える。
本研究ではリナクロチドの育薬段階における適正使用推進を目的とした早期エビデ
ンス創出を行い,その重要性を検討する。 ...