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Assessment of therapeutic effects of statin on cardiac sympathetic nerve activity after reperfusion therapy in patients with first ST segment elevation myocardial infarction and normal low-density lipoprotein cholesterol

高橋, 伸弥 タカハシ, シンヤ Takahashi, Shinya 群馬大学

2020.03.24

概要

LDL正常範囲内の初発急性心筋梗塞再灌流患者におけるスタチンの心交感神経活性に対する治療効果に関する検討

【背景と目的】
急性心筋梗塞の死亡率はカテーテル治療の進歩により改善を得た。しかし、心筋梗塞の影響で左室リモデリングが進行した慢性心不全症例の長期予後が悪いことは広く知られている。左室リモデリングには交感神経系が深く関与しており、123I-MIBG心筋シンチグラフィは心交感神経活性を評価する代表的な検査である。HMG-CoA還元酵素阻害薬であるスタチンはLDLコレステロール(以下LDL-C)を下げることで虚血性心疾患のイベントを低下させるだけでなく、心交感神経活性亢進及び左室リモデリングを抑制することも報告されている。しかし、スタチンと123I-MIBG心筋シンチグラフィの関連について研究した報告は少ない。本研究では123I-MIBG心筋シンチグラフィを用いて、急性心筋梗塞患者におけるスタチンの心交感神経活性への効果を検討した。

【研究方法】
急性心筋梗塞に対して緊急再灌流実施し、且つ発症3週間後に123I-MIBG心筋シンチグラフィを行った後ろ向きの連続症例、合計213例を対象とした。そのうちLDL-Cが120mg/dlと正常範囲内かつstatin導入が不可能であった症例は30例であった。その30例に対してプロペンシティスコアマッチングを用いてLDL-Cが120mg/dl未満かつスタチン導入例を30例抽出し、2群(StatinvsNon-statin)に分けた。Statin群の30例はすべてStrongstatinが導入された。2群間における患者背景、lipidparameters、心臓超音波検査によるLVparameters、MIBG心筋シンチグラフィによる交感神経活性、PlasmaprocollagentypeⅢaminoterminalpeptide(PⅢNP:心筋線維化マーカ)などを評価した。

【結果】
Statin及びNon-statinの2群間において再灌流時間、責任病変、年齢、冠危険因子、CPK値などといった患者背景に関して有意差は認めた項目はなかった。

Lipidparametersについては、総コレステロール(TC)、中性脂肪(TG)、LDL-C、HDL-Cの4項目を評価した。Statin群では、急性心筋梗塞発症時(Baseline)と3週間後を比較すると、Lipidparametersは4項目すべてにおいて有意に低下していた(TC；P<0.001,TG；P<0.05，HDL-C；P<0.05，HDL-C；PP<0.001)。これに対し、Non-statin群では急性心筋梗塞発症時と3週間後のLipidparametersは4項目ともに有意差を認めなかった。

心臓超音波検査によるLVparametersでは左室拡張終期容積(LVEDV)、左室収縮期終期容積(LDESV)、左室駆出率(LVEF)の3項目を評価した。Baselineと3週間後の変化量を算出すると、Statin群の方がNon-statin群と比較して有意差をもって3項目すべての数値が改善していた(ΔLDEDV；P<0.05，ΔLDESV；P<0.05，ΔEF；P<0.05)。

発症3週間後に実施したMIBG心筋シンチグラフィに関しては、lowerdelayedtotaldefectscore(22.4±8.1vs29.6±10.5；P<0.01)、washoutrate(30.4±8.9%vs40.1±11.4%；P<0.005)、heart/mediastinumcountratio(2.17±0.38vs1.96±0.30；P<0.05)と各パラメーターにおいて、Statin群の方がNon-statin群よりも有意差をもって良好な結果であった。

心筋線維化マーカーであるPlasmaprocollagentypeⅢaminoterminalpeptide(PⅢNP)に関しては、Statin群、Non-statin群ともにbaselineと3週間後の数値は有意に増加していた。しかし、増加量(ΔPⅢNP)に関してもstatin群とNon-statin群と比較するとStatin群の方が有意に小さかった。

【考察】
123I-MIBG(meta-iodobenzylguanidine)はnorepinephrine(NE)のアナログであり、交感神経終末において取込み、貯蔵、放出ともにNEと同様の動態を示すため、心交感神経活性を可視・定量化する検査である。虚血性心疾患では、NEの放出が亢進し、再取り込みが低下することが知られている。ATP感受性KチャネルはNEの放出と再取り込みを調整することが報告されているが、StatinはATP感受性Kチャネルを活性化させることで心筋灌流を増大して、虚血心筋の酸素化を改善させたことでMIBG心筋シンチグラフィの結果に関連したと考える。また、123I-MIBG心筋シンチグラフィは心血管イベントの予測にも有用であり、我々が研究した213症例の急性心筋梗塞患者の解析ではWashoutRate(WR)が最も関連する因子であった。本研究でもWRでは両群間に有意差を認めており、60例の主要有害心イベントの有無を追跡して評価していくことも重要と考える。

左室容積は急性心筋梗塞患者の予後に関連するが、慢性心不全患者において炎症性サイトカインは左室リモデリングの進行や心筋細胞死の増加に深く関与していることがKanらによって報告されている。Statinには抗炎症作用及び炎症性サイトカインの抑制効果を有することから、Statin群において左室容積変化が有意に小さかったと考えられる。

心不全における心筋線維化や左室リモデリングの生化学マーカーであるPⅢNPに関して2群間で比較した。急性心筋梗塞発症直後と3週間後のPⅢNP血中濃度は2群とも有意に上昇したが、変化量に関しては有意にStatin群の方が小さかった。したがって左室容積以外の評価項目でもStatinの心筋線維化及び左室リモデリングの抑制作用が示された。

123I-MIBG心筋シンチグラフィの各パラメーターにおいてStatin群の方が有意に良好な数値であったことから、Statinには心交感神経活性を抑制する効果があると考えられた。さらにLVparametersやPⅢNPの結果に関しても2群間で有意差を認めたことから、Statinには心筋の繊維化や左室リモデリングを抑制する効果があると推測される。

【制限】
合計で60例と症例数が少ないため、今後症例数を増やして検討する必要がある。また、PET検査は123I-MIBG心筋シンチグラフィと比較してより詳細な心交感神経活性及び心筋灌流評価を実施できると考えられるが、臨床的意義は確定されていない部分に加え、費用面の問題などから実施できなかった。今後、11Cなどを用いてPET検査で評価も追加する必要があると考える。

【結論】
初発ST上昇型急性心筋梗塞再灌流後患者におけるスタチン投与は心交感神経活性亢進及び左室リモデリング、心筋線維化を改善すると考えられる。

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